1、 项目类别：工业项目 农业、农村及社会事业项目 中小企业科技创新资金项目 受理编号：龙岩市新罗区科技计划项目申 请 书（工业、创新资金项目类）项目名称：申请单位：项目负责人：联系电话：联 系 人：联系电话：通信地址：申请日期：龙岩市新罗区科学技术局二 O 一七年一、 申 报 信 息 表名 称研究类型1.应用基础研究 2.新技术研发、新产品开发、新装置研制 3.成果应用推广 4.软科学研究 5.技术合作、人才引进 6.技术创新（创新资金项目） 7.其他所 属 行 业 总 投 资 万元 申 请 金 额 万元实施期 从 年 月至 年 月姓 名 联系电话年 龄 学 历 现从事 专业项 目负责人职 务
2、职 称姓 名 联系电话项 目联系人 邮 箱总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其 他项目组成 员 人 其中： 人 人 人 人项目概况研发内容及创新点项目指标主要技术指标1.专利 2.论文专著 3.技术标准 4.新产品 5.新装置（装备） 6.新工艺（新方法/新模式） 7.软件著作权 8.条件建设 9.新服务模式 10.其他专利申请（件） 其中，发明 件，实用新型 件预期成果专利授权（件） 其中，发明 件，实用新型 件销售收入（万元） 纳税（万元）经济、社会效益名 称单位性质 统一社会信用代码法人代表 注册资本（万元）地 址特 性1.高新技术企业 2.创新型企业 3.科技型企业 4.科技小巨人
3、领军企业 5.工程技术研究中心 6.企业技术中心 7.重点实验室 8.成长型企业 9.创新创业大赛获奖企业 10.创新创业企业 11.其他单位负责人 联系电话 职务单位联系人 联系电话 邮箱销售收入(万元) 纳税总额(万元)研发投入(万元) 研发投入/销售收 入占比（%）职工总数 人 其中：大专以上学历 人，研发人员 人单位概况上年度主要单位指标知识产权情况已获专利授权数 件（其中：发明专利 件，实用新型专利 件）已获得软件著作权 项名 称 1.名 称 2.合作单位 合作内容二、项目的结题方式和时间本项目实施期临近结束时，由区科技局统一组织进行验收。项目形成的成果或专利权属按国家有关规定办理。
4、三、经费来源、支出预算 单位：万元经费来源预算项目总投资 申请金额合计 单位配套 贷 款 其他部门拨款 其 他其他经费来源 其中：经费支出预算科目 申请资金预算 科目 申请资金预算（一）直接费用 6.出版/文献/信息传播/知识产权事务费1.设备费 7.劳务费2.材料费 8.专家咨询费3.测试化验加工费 9.其他支出4.燃料动力费 （二）间接费用5.差旅/会议/国际合作与交流费 其中：绩效支出备注：“经费支出预算”按照新罗区科技计划项目及经费管理办法（试行） 的列支范围填报。四、项目组成员（含合作单位参加人员）姓名 身份证号码 职称 职务 从事专业 项目分工 所在单位 签章项目负责人技术负责人五
5、、项目负责人承诺（对实施本项目所需的人、财、物等条件做出承诺）我保证上述填报内容的真实性。如果项目立项，我与本项目组成员将严格遵守新罗区科技计划项目及经费管理办法等有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，按计划完成研发任务，按期做好验收工作。项目负责人（签字）： 年 月 日 六、项目申请单位意见（对实施本项目所需的人、财、物等条件做出承诺）已按有关规定对申请人进行了资格审查，对申请书内容进行了审核，情况属实，并保证项目立项后做到：1.保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2.严格遵守区科技计划项目及经费管理等有关规定；3.督促项目负责人和本单
6、位项目管理部门按科技局的要求报送有关报表和材料；4.督促项目组按期完成研发任务并按期验收；5.若区科技局实际资助经费未达到申请额度，不足部分由我单位自筹解决，并保证项目自筹经费的落实，经费使用符合新罗区科技计划项目及经费管理办法等的相关规定；6.需要说明的其它问题：单位负责人（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 七、科技管理部门意见单位（公章）： 年 月 日 八：附件材料附件名称 要求 数量1.企业营业执照复印件（或事业法人登记证） 必须2.上年度财务报表、纳税证明 必须3.企业研发活动及相关情况107-2 统计报表(规模以上企业在线打印)规模以上企业必须4.企业特性材料（科技型企业、高新技术企业、创新创业大赛获奖证书，创新创业企业入孵协议等） 可选5.知识产权证书、查新报告、产品检测报告等 可选6.合作各方合作协议（包括各自承担的任务、经费分配、研究成果归属等） 可选7.其他(特殊产品生产许可证、特殊行业资质证书等) 可选
