病历书写培训课件 / 医院一、病历的重要性 l 变革时代对病历书写的影响（一）、变革时代对病历书写的影响 l 1 、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 l 2 、法律变革 侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求 l 3 、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定（二）医疗投诉管理办法新规定提示 l 关于医患沟通记录的规定 l 第15 条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时 、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属 签字确认。 l 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历 内容之一。（三）重要的法律风险（警示） l 1. 关于会诊记录的警示 规范分普通会诊和急会诊 急会诊是指10 分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字， 写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 2 、关于手术同意书的警示 l 手术同意书
