1、项目类别：试验研究；开发示范；引进示范；转化推广；科技合作天津市武清区科技发展计划项目(课题)申 请 书项目名称: 经费总额： 项目负责人: 主承担单位： 第二承担单位： 第三承担单位： 联系人电话: 传真: 通讯地址： 邮政编码： 上级主管部门：申请日期： 天 津 市 武 清 区 科 学 技 术 委 员 会二一七年制电子邮箱:万元，其中：申请区财政资助： 万元1填 写 说 明1.本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保项目信息表与资金预算、实施方案中的内容和数据完全一致，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，
2、区科委将取消其立项资格。2.本申请书适用于武清区科技发展计划项目，申请人必须按照“项目申报 指南” 填写 项目类别、技术领域 的具体名称。项目的起止期限一般为 2-3 年。3.上级主管部门指项目承担单位的上一级业务主管部门、注册地所在辖区的园区管委会或镇街人民政府。4.项目申报材料包括:武清区科技发展计划项目申请书统一用 A4 纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括:(1)项目信息表 (表中的各栏目不得空缺，无相关内容 时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，项目名称不得超过二十五个汉字，单位名称要写
3、全称);(2)项目 资金预算表 ;(3)项目 实施方案 （实施方案提纲中各项内容应如实撰写，各层次不得空缺）;(4)附件 (具有自主知识产权科技成果的相关证明文件，企 业相关资质证明，承担单位间的合作协议等)。2一、项目信息表项目（课题）名称技 术 领 域 现处阶段起 止 时 间 项目类别项目基本信息 技 术 来 源 应用产业领域姓名 性别 年龄 学位 职称毕业院校 专业身份证号 电话 传真手机 电子邮箱项目负责人 所在单位姓名 性别 年龄 所在单位 学位 职称 身份证号其他主要成员其中（按职称） 按文化程度参加项目总人数 正高级 副高级 中级 初级 其它 博士 硕士 大学 大专 中专项目负责
4、人及项目组情况开户银行 账 号法定代表人 注册地址注册资金（万元）总资产（万元）上年营业收入（万元）上年净利润（万元）上年上 缴税金（万元）主承担单位其他承担单位情况 单位名称 主要承担开发（研究）任务第二承担单位项目承担单位情况第三承担单位3项目简介立项目的与必要性(限 250字以内)工作基础及已具备条件(限 200字以内)主要研发内容 (限 250字以内)主要创新点(限 250字以内)工作进度安排(限 200字以内)4主要考核指标（限 400字以内）1.技术指标（技术、工艺或产品等的具体性能指标）：2.效益指标（项目完成时达到的销售收入、新增经济效益、利税、出口创汇等指标或应用的具体效果）
5、：3.工作指标（种植、养殖规模、生产产品数量、国内外 发明 专利或版权数、人才培养和基地建设情况等）：成果应用后可取得的成效展望(限 150字以内)其它需要说明的情况(限 150字以内)（主要就知识产权来源、合作方式等情况进行说明）5二.项目资金预算表单位：万元投资总额 其中项目投资年 年 年 年合 计市财政拨款区财政拨款单位自筹银行贷款其中其 他项目支出 支出总额 其 中 ：申 请区 财 政 拨 款 简要说明支出用途合 计设备购置费能源材料费试验及外协费小型改造费资料、印刷费租赁费差旅费会议费鉴定、验收费 / 自筹部分负担其中其他费用 / 自筹部分负担特别说明：注：预算总表中有财政资金支出的
6、科目，需填写下面对应的预算明细表。6表1-1 设备费预算明细表单位：万元序号 设备名称及型号生产国别购置数量单价（万元/台、件） 总价申请财政拨款购置理由、用途（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7）合 计 / / /注: 1.本表（5）列、 （6）列合计 数分别与预算总表中预 算数一致。2本表（5）列=本表（3）列本表（4）列。7表 12 大型设备购置申请表设备名称： 设备型号:生产国别及生产厂商全称：主要技术性能指标：单价（万元）： 设备数量： 设备总价（万元）：申请资金（万元）： 其它渠道资金（万元）：设备安置单位：设备共享范围：全国共享设备 安置单位内部共享 项目内部共享
7、子项目内部共享购置该设备的必要性：（包括设备用途及与本项目研究任务的关系、设备安置单位的现有设备条件及与该设备的关系、设备使用率、与国内单位共享的可能性等）购置该设备的经济合理性：（包括设备价格、设备在同类设备中的档次及其理由、生产国别、从国外进口的理由等）该类设备的国内分布情况：（单位名称、所在地、设备型号、 设备共享的可能性）8设备主要厂家情况：注：1.本表适合于单价在 5 万元以上（含 5 万元）的购置设备。2.每个设备填制一张表，若空 间不够，可另附 页。9表 2 能源材料费预算明细表单位：万元序号 材料名称 单位 数量 单价 金额 申请财政拨款（1） （2） （3） （4） （5） （6）合计 / / /注：1.本表（5）列=（3）列 （4）列。2.本表（5）列、 （6）列合计数分别 与预算总表中预算数一致。
