1、无锡市建设工程安全类检验检测机构信用管理手册申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 1一、检验检测机构基本情况机构名称 设立时间机构地址联系电话、传真及电子邮箱 邮政编码工商营业执照注册号 发证机关组织机构代码 注册资金资质证书编号 发证机关资质认定证书号 发证机关机构负责人 职称 电话技术负责人 职称 电话信息管理员 职称 电话机构人员总数 人 管理人员 人 持证上岗人数 人在锡机构人员状况 技术人员总数 人 高级职称 人 中级职称 人仪器设备总台（套）数检测业务范围拟从事的检验检测项目（在里打）塔式起重机、施工升降机、物料提升机 高处作业吊篮桩工机械 附着式升降脚手架施工升降机防坠器 门
2、式起重机基坑监测 钢管、扣件安全网、安全帽 其它法定代表人签字： （公 章）年 月 日备注2二、在锡机构负责人基本情况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学 位身份证号从事检验检测工作年限相片联 系 方 式 电话: 邮箱：工作经历（填写与检验检测相关的主要工作经历、业绩）本人郑重声明： 本人此次填报材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 本人签字： 年 月 日3三、在锡机构技术负责人基本情况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称
3、 所学专业何时从何校毕业(按最高学历填写)学 位负责项目相片身份证号从事检验检测工作年限联 系 方 式 电话: 邮箱：工作经历（填写与检验检测相关的主要工作经历、业绩）本人郑重声明： 本人此次填报材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 本人签字： 年 月 日4四、检验检测机构业绩1、获得的荣誉：2、每个检验项目累计工作量：5五、在锡机构专业技术人员情况一览表序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 劳动关系职称及证书号检测岗位证书号 身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限6六、在锡检验检测活动用的主要仪器设备一览表设备技术指标 仪器设备量值溯源情况检定/校准资质类别检测项目 名称 型号规格 量程/精度 制造厂商出厂日期及出厂号 检定/校准机构 最近检 定日期 检 定周 期 备 注7附页：设备技术指标 仪器设备量值溯源情况检定/校准资质类别检测项目 名称 型号规格 量程/精度 制造厂商出厂日期及出厂号 检定/校准机构 最近检 定日期 检 定周 期 备 注8七、信用备案评审资料完整性审核意见：受理人： 日期：意见：审核人： 日期：现场审核意见：审核人员（签字）： 日期：意见：分管领导： 日期：审批意见意见：签字： 日期： 无锡市建设工程安全监督站（公章） 备注
