1、武汉东湖新技术开发区产业技术创新战略联盟绩效自评报告书联盟名称： （盖章）填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日武汉东湖新技术开发区管理委员会制填写说明一、本自评表的适用范围经东湖新技术开发区批准成立的具有法人地位的产业技术创新联盟，以及由东湖新技术开发区内企业牵头组织成立的市级以上（含市级）具有法人地位的产业技术创新联盟。二、填写要求1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。2、填表用语简洁明了，数据事实详尽、准确。3、表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无” 。4、表内“举办促进行业发展相关活动” 、 “参与政府相关支撑工作”以及
2、“编制产业发展研究报告、产业技术路线图”时间进度为2016 年 10 月 1 日到 2017 年 9 月 30 日。5、本报告涉及到联盟相关证明材料可用复印件，须装订，并加盖公章。（1）联盟获批法人单位证明材料。（2）举办促进行业发展的会议、论坛、参加展会等活动图片、通知、签到表或会议纪要。（3）产业发展研究报告或产业技术路线图。（4）组建产业投资基金和投资案例证明材料。（5）专业化众创空间建设及运营情况的证明材料。（6）合作开展创新项目任务书或合同书。（7）联合申请专利、标准等知识产权证明材料。（8）开展知识产权共享使用和维权活动，以及构建专利池证明材料。（9）联盟工作制度和管理规则。理事长
3、 理事长所在单位秘书长 秘书长所在单位通讯地址 邮编联系人 办公电话手机 传真 E-mail成立时间 级别 国家级 省级 市级 区级联盟基本情况联盟成员 个其中: 企业 家； 大学 所；科研院所 家； 学会协会 个；其它 家秘书处专职人员人 办公场所面积 平米年办公运行经费万元 筹集渠道牵头单位提供 会费成员单位均摊 其它秘书处机构设置及团队建设情况（可附页）工作规则、管理制度建立及实施情况（可附页）联盟运行管理情况参与政府相关支撑工作，以及工作信息编辑和报送情况（可附页）举办的技术交流合作、融资对接等活动次开展市场推广及参加专业展会次主办或承办行业会议、论坛次其中: 国际级会议、论坛 次；国
4、家级会议、论坛 次编制产业发展研究报告、产业技术路线图项举办产业交流活动展 厅建设情况有（无） 展厅面积平米展示单位家建立产业投资基金情况有（无） 基金总额 万元已投资企业 家 已投资金额 万元共建专业化众创空间个专业化众创空间服务企业（团队） 次共建国家级专业化众创空间个共建省级专业化众创空间个服务平台建设情况产业投资基金组建情况及投资案例（可附页）专业化众创空间建设及提供服务情况（可附页）合作开展技术创新项目情况个 项目总经费 万元其中：国家项目 其中：国家财政经费省级项目 省财政经费市级项目 市财政经费合作开展技术创新项目 区级项目 区财政经费发明专利 实用新型专利 外观设计专利申请 项
5、授权 项申请 项授权 项申请 项授权 项植物新品种 新药证书 软件著作权 集成电路布图 设计专有权申请 项授权 项申请 项获批 项产生 项登记 项投入利用 项登记 项国际标准 国家标准 行业标准 联盟内部标准或规范研制 项批准 项研制 项批准 项研制 项批准 项研制 项批准 项技术创新成果知识产权共享 项合作开展知识产权保护等活动次二、承诺书本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。负责人（签字）：年 月 日表 1联盟举办促进产业发展相关活动（技术交流对接会、市场推广、论坛等）序号 活动名称 举办时间 举办地点 参加单位 活动规模注：参加单位列 3-4 家主要参与单位即可。表 2合作开展技术创新项目一览表序号 项目名称及编号 立项时间 项目来源 牵头单位及参与单位 总投入（万元） 财政经费（万元） 完成情况注：项目来源分为国家、省、市、区项目和联盟自行组织成员开展技术创新项目；完成情况分为在研、完成。表 3技术创新成果一览表序号 成果名称 成果类型 成果编号 完成时间 主要完成人 主要完成人单位 备 注注：成果类型分为发明专利、实用新型专利、外观设计专利、植物新品种、新药证书、软件著作权、集成电路布图设计专有权、国际标准、国家标准、行业标准、联盟内部标准或规范；备注要标明知识产权成果申请、授权、研制、批准阶段。
