1、 问诊及医学文书问诊及医学文书浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕胡春燕第一部分问诊的概念问诊的概念医师医师 通过对通过对 患者患者 或或 相关人员相关人员 的的 系统系统询问询问 获取病史资料，经过分析综合获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。而做出临床判断的一种诊法。 患者患者 医院（医师）医院（医师） 诊断诊断 治疗治疗 医师医师 问诊问诊 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查获取完整准确的临床资料获取完整准确的临床资料 诊断、诊断、鉴别诊断鉴别诊断问诊的重要性问诊的重要性 是诊断疾病的是诊断疾病的 第一步第一步 ，是，是 病史采
2、病史采集集 的主要手段，是临床医生必须的主要手段，是临床医生必须掌握的掌握的 基本技能基本技能 。 在短时间内建立对医生的信赖在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私问诊的重要性问诊的重要性 是是 医学交流医学交流 的主要内容和重要形式的主要内容和重要形式之一。之一。 了解病人对疾病的认识、反应、对医生的了解病人对疾病的认识、反应、对医生的期望期望 健康宣教健康宣教问诊的种类问诊的种类全面系统的问诊全面系统的问诊针对住院患者针对住院患者重点问诊重点问诊主要应用于主要应用于 门诊和急诊门诊和急诊问诊的医德要求问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私， 保守秘密保守秘密 对任何患者应一视同仁对 老年人及儿童应特别 关心 对同道不任意评价对同道不任意评价 患者教育和健康指导问诊的内容问诊的内容住院病历 所要求的问诊内容问诊的内容问诊的内容一般项目一般项目姓名姓名 性别性别年龄（出生日期）年龄（出生日期） 职业职业民族民族 婚姻婚姻籍贯（出生地）籍贯（出生地） 住址住址工作单位工作单位 电话号码电话号码入院日期入院日期 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度
