1、现代社会保障概论上海政法学院社会学与社会工作系主讲教师：吴鹏森教授第一节 医疗保险概述n 一、 医疗保险的产生与发展n 二、 医疗保险的制度类型n 三、 医疗保险的运行体系n 四、 医保制度与医药体制的改革动向一、一、 医疗保险的产生与发展医疗保险的产生与发展1、 医疗保险的性质与特点2、 医疗保险的产生和发展3、 实施医疗保险的意义1、医疗保险的性质与特点u 医疗保险又称为疾病保险或健康保险，是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金，保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务 (或医疗费资助 )和疾病津贴的一种制度。由于各国医疗保险制度类型的区别，参保人员在患病享受
2、医疗保险时，通常有两种不同的具体做法：一是由国家主持的医疗机构为参保人员提供免费或低费的医疗服务；一是由参保人员自己先到有关的医疗机构就医，然后由医疗保险部门报销相关的医疗费用。同时，在实施医疗保险的国家，参保人员在生病期间通常还能享受不同程度的疾病津贴。u 生老病死是每个人都经历的生命历程，在人的一生中，总是离不开健康与疾病，战胜疾病，拥有健康是每个人都有的美好愿望。但是，人的生理机能是非常脆弱的，绝大多数人都无法摆脱疾病的困扰，灾难和不幸常常伴随着人们。由于疾病的发生具有不确定性，一旦灾难降落到某个具体的人身上，单个人往往无法承担这些疾病的袭击，因此，通过建立医疗保险制度，让人类作为一个整
3、体来共同承担疾病风险，无疑是一种最经济、最公平、最有效的办法。预防疾病只是医疗保险的一种直接的低层次动机，建立医疗保险制度目的更在于保护国民的健康，不断提高国民的健康水平。根据世界卫生组织 (WHO)的健康定义， “健康不仅是没有疾病，而且是一中生理的、心理的和社会适应能力的完好状态 ”。美国医疗卫生学者戴维斯(Karen Davis)认为，现代医疗保险的目的主要有： (1)国民可就近得到医疗服务； (2)消除国民医疗服务经费障碍； (3)限制医疗费用的高涨； (4)国民应享有公平的保险给付； (5)医疗措施要能得到病患与医疗供养者的满意； (6)医疗品质要能提升。世界许多国家都提出了自己的理
4、想的健康照顾 (health care)目标，发达国家提出的健康照顾目标的原则有：第一，就近性原则，在提供医疗服务中，应在时间、地点和设备等方面为接受治疗的人提供最大的方便；第二，整体性原则，提供的医疗服务应具有完备性，从各个科别、预防保健、康复、药品等环节为病人提供整体性的服务；第三，效率性原则，为国民提供健康照顾服务，特别是在涉及意外和紧急病情时，能够提供紧急救护；第四，高质量原则，必须不断提高医疗水平，为病人提供良好的医疗设施和优质的医疗服务。医疗保险是现代社会保险制度的重要组成部分。与其他社会保险项目相比，医疗保险具有如下特点：1、普遍性。医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康
5、。每个人都会遇到疾病风险，这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险扩大到整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。2、复杂性。医疗保险是最复杂的社会保险之一，关键在于它涉及到当事方多，如医方、患方、药方、保方等等，医疗保险通常是四方联动的关系。由于涉及的当事方多，矛盾就特别复杂。3、互济性。疾病对于每个人的风险性来说，就在于它的不确定性。每个人都可能生病，但每个人生病的实际情况是不同的，特别是生大病的比率很少，这与人人都会年老的风险完全不同。在这种情况下，人人参加社会医疗保险的互济性功能特别突出。 2、医疗保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。早在古
6、希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，由 “行会 ”来筹集互助资金，对会员中患病者予以资助，以帮助他们渡过难关。至 18世纪末、 19世纪初，这种 “行会 ”互助医疗在欧洲已相当普遍。现代医疗保险制度诞生于德国。 1883年德国俾斯麦政府颁布的 疾病保险法 是世界上第一部疾病保险法。该法以强制性的方式要求工资收入低于一定数额的工人必须参加医疗保险。规定对全体工业劳动者统一实行疾病保险制度，医疗保险费按工资的一定比例，由劳动者缴纳 2 3，雇主缴纳 1 3。对于参加保险的劳动者，患
7、病时医疗费和药费均实行免费制，医生与病人的关系是一种非金钱关系。继德国之后，奥地利、捷克于 1888年、匈牙利于 1891年、丹麦于 1892年、比利时于1894年、卢森堡于 1901年、挪威于 1909年、英国、瑞士、爱尔兰于 1911年、意大利、俄罗斯等于 1912年、法国于 1928年等都相继颁布立法实施了医疗保险制度。 1922年，日本在亚洲首先通过了 健康保险法案 ， 1924年，医疗保险进一步扩大到南美的智利、秘鲁等国。至 1935年，全世界建立疾病或生育保险项目的国家已有 31个。 与此同时，另外一种医疗保障模式即全民卫生服务(NHS)也相继建立。该模式由政府负责向公民提供医疗服
8、务，并主要由国家财政承担医疗费用。匈牙利于 1920年首创了这种体制；前苏联在 1935年、新西兰在 1938年分别建立了全民卫生服务体制； 1948年，英国也实行了全民卫生服务体制 (也称贝弗里奇模式 )。此后，东欧国家纷纷效仿前苏联模式，而瑞典、芬兰、挪威、冰岛、丹麦等国普遍实行了贝弗里奇模式。美国一直保持私人医疗保险的体制，直到 1965年，才建立了由政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救济制度。加拿大最初效仿美国实行私人保险，但在 1957年通过了 医院保险和质量服务法案 ，在 1971年引入了全民健康保险(NHl)制度。二战以后，亚、非、拉等发展中国家也纷纷建立了医疗社会保险制度。印
9、度 (1948)、阿尔及利亚 (1949)、突尼斯(1960)、南朝鲜 (1963)、古巴 (1979)、利比亚 (1980)、尼加拉瓜 (1982)等许多发展中国家先后颁布法律，建立医疗社会保险制度。国际劳工组织对推动各国建立医疗保险制度也作了不懈的努力，制定了多个有关医疗保险的国际公约。 如 1927年国际劳工组织通过了 工商业工人及家庭佣工疾病保险公约 (第 24号公约 )和 农业工人疾病保险公约 (第 25号公约 )，分别规定在工商业和农业中实行强制性疾病保险。 1944年，国际劳工组织通过 医疗服务建议 ，呼吁各国政府对公民实行 “综合的、普遍的健康保护 ”，进一步明确了社会医疗保险
10、的基本原则： (1)医疗服务应由被保险人、雇主及公共资金共同筹集； (2)凡收入不低于生存线的成员均应缴纳保险费； (3)被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内； (4)雇主应为其雇员缴纳一定数量的保险费； (5)政府应为生活在生存线以下者支付保险费，若此人有工作，则其保险费全部或部分由其雇主支付； (6)保险费支付以外的服务费用自付。该建议将医疗保险从疾病治疗进一步扩大到预防和保健上，使医疗保险从观念上有了一个质的飞跃，为各国制定和修改医疗保险法提出了新的目标。 1952年国际劳工大会通过了 医疗保健和疾病补助最低标准公约 (第103号公约 )， 1964年第 48届大会通
11、过的第 120号公约和卫生建议书，更把医疗保险放在社会保险的首位。 1969年通过了 医疗保健和疾病补助公约 (第 130号公约 )，并对第 24、25号公约进行了修改，对医疗保健和疾病补助提供了重要的国际标准。3、实施医疗保险的意义第一，有助于消除和化解劳动者的疾病风险，使劳动者在病、伤或其他健康风险实际发生时能够得到及时有效的医治和必要的经费补贴，从而保证劳动者的基本生活不受影响。劳动者在患病期间，需要就医和治疗，这需要有额外的费用支出，当患有严重的疾病时，这笔费用可能是劳动者个人所无力承受的。而且，在劳动者患病期间，由于不能参加劳动和工作，失去正常的工资收入，必然会影响劳动者的正常生活。建立医疗保险制度，一方面，使劳动者在患病期间的医疗费和药费得到补偿，另一方面，对劳动者支付必要病假工资，能够保证劳动者患病后及时获得治疗，保证其本人及其家属的基本生活不受影响。第二，有利于提高劳动者的工作积极性，保护社会生产力，促进经济社会发展。疾病的风险虽然在每个人身上发生的概率并不大，但一旦发生，对于人们的影响却是致命的。任何家庭，不管富裕家庭还是贫困家庭都很难保证自己能够单独承担疾病的风险，由于疾病导致人们陷入贫病交加、无力自拔境地的情况数不胜数。唯有建立在大数法则基础上的医疗保险才能有效的抵御人生的疾病风险，避免出现因病致贫、因病返贫，甚至因病而倾家荡产的局面。
