1、1项目类型： 受理编号： 五河县（2017 年度）科技计划项目申 报 表项目名称： 申报单位（盖章）： 项目负责人（签字）： 起止年限： 填报时间： 五河县科学技术和知识产权局2017 年 月 日2编写说明1、本申报书适用于申报五河县科技局科技计划项目时使用，经主管部门审查签署意见并加盖公章后报送。2、申报单位指项目第一承担单位。3、主管单位指申报单位的所在镇、开发区及归口管理单位。4、项目合作单位意见指申报单位与高校或单位联合申报，由高校或单位所签意见。5、本申报书各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无” ，数字一律取整数，企业名称需填写全称。6、申报书填写需一式 2 份，
2、同时附齐相应的附件。文本规格为 A4 开，封面格式不变，正文一律用小 4 号宋体字打印，标题用小 4 号黑体字打印。3一、项目申请单位基本情况单位名称单位地址单位注册类型1、国有企业 2、集体企业 3、全民事业4、私营企业 5、股份有限公司 6、有限责任公司注册资金 信用等级总 资 产 资产负债率占地面积 厂房面积姓名 学历 职务职称 电话 手机法人代表联系人职工总数 人 大专以上 人 专业技术人员 人上年度销售收入 万元 上年度净利润 万元上年度交税总额 万元 上年度技术开发费支出额 万元4主要产品5二、项目基本情况项目名称计划实施时间项目负责人 学历 职称项目类别 1、工业 2、农业 3、
3、医疗卫生 技术来源 1、自有技术 2、其他单位技术3、国外技术 4、产学研合作开发技术技术水平 1、国内领先 2、省内领先 3、省内先进项目主要优势（按优势大小可选择下列三种情况）1、市场前景好 2、技术或工艺创新突出3、经济效益显著 4、社会效益显著 5、其他就业人数 人 年净利润 万元年产品销售额 万元 年缴税额 万元产 量 年创汇 万美元实用 实用 项目完成时预计效益指标已申请专利 发明拟申请专利 发明 项 目 技 术 依 托单 位 或 合 作 单 位三、项目投资概算情况（万元）项目总投资 单位自筹 申请科技三项费用 其它支出预算固定资产投资 技术引进费试验材料费 管理费试验外协费 其它费用6四、项目简介项目研究内容（包括设计原理、拟采用新工艺、项目达到技术指标等，可另了附页）项目创新点7项目应用范围项目市场预测及效益分析8项目风险预测项目现有条件（包括：技术开发机构、技术研发人员、科研试验设备、项目前期研究基础等）承 诺 书以上内容由我单位填写，对所述内容的真实性、合法性负责。承诺人：年 月 日9五、审查意见主管单位审查意见 单位负责人签名：2017 年 月 日县科技局初审意见 单位负责人签名：2017 年 月 日项目评审意见主任评委签名：评委签名：2017 年 月 日
