1、私募股权基金管理机构备案申请书主发起人签字（盖章）： 填表时间： 年 月 日机构名称（全称） 法定代表人机构注册地址 邮政编码职务 传真机构联系人办公电话 移动电话认缴出资额（万元）实缴出资额（万元）发起人情况介绍首期拟发行产品情况介绍（包括规模、出资方式、募集期限、存续期限和募集对象等）注：在湖南省内登记注册、备案的私募股权基金管理机构，应当遵守湖南省人民政府金融工作办公室、湖南省工商行政管理局关于促进私募股权投资行业规范发展的暂行办法 （湘政金发20179 号） ，履行如下义务：一发生股东（合伙人） 、高级管理人员或管理机构变更，增减资本，修改公司章程（合伙协议） ，合并与分立，项目清算以
2、及公司解散等重大事项时，应在十个工作日内向省政府金融办履行备案程序；二应在每个会计年度结束后的五个月内提交年度报告，内容包括（但不限于）是否遵守本暂行办法有关规定情况、财务情况、资金募集情况、投资情况等;三应配合各级政府监管部门依法进行的现场检查，如实提供有关文件、资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒;四不得向合格投资者之外的单位和个人募集资金，不得通过报刊、电台、电视、互联网等公众传播媒体或者讲座、报告会、分析会和布告、传单、手机短信、微信、博客和电子邮件等方式，向不特定对象宣传推介。但在省政府金融办指定的网络平台，向合格投资者发布相关信息，且投资者需凭用户名和密码登陆后才能查看的除外;五不得有以下行
3、为：（一）承诺保本或约定收益；（二）将其固有财产或者他人财产混同于基金财产从事投资活动；（三）不公平地对待其管理的不同基金财产；（四）利用基金财产或者职务之便，为本人或者投资者以外的人牟取利益，进行利益输送；（五）侵占、挪用基金财产；（六）泄露因职务便利获取的未公开信息，利用该信息从事或者明示、暗示他人从事相关的交易活动；（七）从事损害基金财产和投资者利益的投资活动；（八）玩忽职守，不按照规定履行职责；（九）从事内幕交易、操纵交易价格及其他不正当交易活动；（十）法律、法规规定禁止的其他行为。股东（合伙人）认缴资本承诺书本人作为 的股东（合伙人） ，在签署本认缴承诺书之前，已经认真阅读并充分理解
4、了公司章程（合伙人协议）及其他法律文件的全部内容，充分了解投资于本企业可能产生的风险和可能造成的损失，并确信自身已做好足够的风险评估与财务安排，可承受因投资于该企业可能遭受的损失。本人签署本认缴承诺书，表明本人已经理解并愿意自行承担投资于本企业的风险和损失。本人承诺，出资 XX 万元人民币认购本企业的 XX%的股权，并依照公司章程的约定按时履行出资义务。本认缴承诺不可撤销，同时作出如下声明及保证：1、本人认缴本企业的股权之资金为本人自有资金且来源合法。2、本人具备中国法律、法规、规章、规范性文件以及主管部门要求认缴的资格和能力，本次认缴不会与本人已经承担的任何法定或约定的义务构成抵触或冲突。3
5、、本人作为股东（合伙人） ，已充分了解投资本企业的含义及相关法律文件，本人具备相关财务、商业经验及能力以判断该投资之收益与风险，并且能够承受作为投资人的风险，能够理解认购该企业股权的其他风险。股东/合伙人（签字）：年 月 日 私募股权投资业务规范承诺函机构名称： 承诺人所（拟）任职务： 本机构（本人）将严格遵守国家相关法律法规及司法解释的规定开展工作，并作出如下承诺：一、向湖南省人民政府金融工作办公室提供的申请备案的所有材料及信息真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。二、本机构的高级管理人员（本人）熟悉国家关于非法集资的相关法律规定以及私募投资基金监督管理暂行办法 （证监
6、会令105号） 、 关于促进私募股权投资行业规范发展的暂行办法 （湘政金发20179 号）和中国证券投资基金业协会颁布的私募投资基金管理人登记和基金备案办法（试行） 、 关于进一步规范私募基金管理人登记若干事项的公告和私募投资基金募集行为管理办法等的相关规定并遵照执行。三、在从事私募股权投资业务时不通过媒体、推介会、传单、群发短信、网络等途径向社会不特定对象公开宣传、募集资金。四、在私募股权投资业务洽谈过程中向投资人提示投资风险，不向客户作固定或过高收益及到期还本付息等承诺。五、选择法律规定具有基金资产托管资质的金融机构作为托管人，开设资金账户或托管账户，确保资金的使用合法合规。六、按有关规定履行信息披露义务，自觉接受监管机构、自律组织、投资者和社会公众的监督，自觉履行登记、备案义务。七、使本机构加强内部控制，建立结构合理、控制严密、运行高效的内部控制体系，制定并执行切实有效的内部控制制度，增强风险控制意识，提高风险管理能力，有效防范和化解各类风险。八、不断提升从业人员的专业素养和道德水平，规划从业人员的执业行为。九、杜绝损害投资者合法权益的非法活动。十、本机构（本人）严格遵守上述承诺，如有违反愿意承担全部的法律责任。承诺人 : 年 月 日
