1、1附件1南京市新型研发机构奖励申请表机构名称（盖章）： 推荐部门（盖章）： 申请时间： 南京市科学技术委员会二一七年制 2 一、机构基本信息申报单位名称 成立日期 年 月 日注册资金 统一社会信用代码机构性质 （单选）事业单位 企业 民办非企业技术领域（只能填写大写字母，最多填写三项）A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D.网络与通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药 H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K.医疗器械 L.医疗卫生 M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他研发类型（只能填写大写字母，最多填写三项）A. 基础研究 B.应
2、用研究 C.试验发展 D.技术孵化 E.技术服务 F.企业孵化法定代表人/单位负责人姓 名 职 务 身份证号姓 名 职 务 电子邮件联系人电 话 手 机 QQ或微信单位通信地址 邮 编总人数 人 其中全职研发人员数 人人员情况高级职称 人博士学历人获 得 省 级以 上 资 助人 才人仪器设备原价总值 万元 办公和科研场所面积 平方米基础条件情况万元以上仪器设备数 台套机构总收入 万元其中研发等科技服务收入万元研发等科技服务收入占总收入比例%机构财务情况来自南京企业的服务收入占科技服务总收入的比例 %3最大关联单位（有股权关系）服务收入万元最大关联单位（有股权关系）服务收入占营业收入比例%研发支
3、出总经费万元其中上年度专利申请数件 发明专利数件 PCT专利数 件其中专利情况上年度专利授权数件 发明专利数件 PCT专利数 件标准情况 制定标准 件 其中国家标准 件在宁孵化企业数 家 孵化企业上年度主营业务收入 万元社会效益情况服务企业数 家 其中服务南京企业数 家二、机构创新活动情况1、机构简介（包括建设模式、组织架构、股权结构、人才队伍、产学研合作平台、社会影响力等）。2、研发服务与成果转化情况（包括掌握产业共性或关键技术情况、研发服务与成果转化成效、做法及典型案例等，其中典型案例不少于2个）。3、创业孵化情况（包括创办和孵化企业方式、成效等）。4、体制机制创新情况（包括人才激励机制、
4、开放运行机制、服务模式等）。5、社 会 信 用 情 况 （介 绍 机 构 的 社 会 信 誉 情 况 ，近 两 年 是 否 有诉 讼 情 况 ，判 处 结 果 等 ）。 4 6、奖励经费主要用途预算。三、有关附件1、与机构相关的营业执照、组织机构代码证、法人证书复印件或民政部门核发的登记证复印件等。2、上年度承担的国家、省和市主要科技计划项目清单。3、取得的知识产权、主要科研成果证明材料。4、上年度科技成果转化项目清单及为南京企业服务收入清单（各10项以内）。5、其他证明材料。5申报单位信用承诺书本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条件。承诺所提供申报资料真
5、实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：1取消申报审核资格；2撤销并收回市拨经费；3记入不良信用记录，接受相应处理；4其它相关法律责任等。经办人（签字）：法人代表（签字）：单位（公章）：年 月 日 6 主管部门信用承诺书按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下：1该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求；2本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；3如有失实或失信、违规行为，本部门将追究相关人员责任，承担相关责任。经办人（签字）：负责人（签字）：单位（公章）：年 月 日
