苏州大学附属儿童医院.DOC

- 1 -苏州大学附属儿童医院住院医师规范化培训报名表（2018）姓 名 出生日期 政治面貌性 别 籍 贯 婚姻状况民 族 特 长 健康状况身 高 体 重 毕业学校英语水平 学 历 所学专业学位（科学、专业） 有无医师执照 家庭电话规培基地（单位） 规培专业 邮编身份证号家庭住址既往病史手机 紧急联系人手机本人联系方式E-mail 其它方式工 作 经 历临床工作起止时间时间长度医 院名 称医 院级 别 科 室 职 务 证明人证明人现任何职证明人联系电话贴两寸彩照- 2 -参加住院医师培训最大的几点愿望参加住院医师培训最大的几点顾虑履历（包括小学以上学历）年月日至年月日 何 单 位 任 何 职 离 开 方 式姓 名 关 系 工 作 单 位 联 络 方 法苏州地区联络人员备 注