1、1苏州天路保温材料有限公司“6.25”机械伤害事故调查报告2017 年 6 月 25 日 10 时 22 分，太仓市安监局接浮桥镇报称“ 位于太 仓市浮 桥镇的天路保温材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。”事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了苏州天路保温材料有限公司“6.25”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况事故相关单位名称：苏州天路保温材料有限公司事故发生时间：
2、2017 年 6 月 25 日 9 时许事故发生地点：苏州天路保温材料有限公司一号搅拌楼事故类别：机械伤害事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：128 万元（赔付款）死亡人员概况姓名 年龄性别伤亡情况籍贯 身份证号码2黄西辉 57 男 死亡 江苏省太仓市 320522196011182119二、事故相关单位概况苏州天路保温材料有限公司，地址：太仓市浮桥镇新港路 999 号；法定代表人：朱卫民；注册资本：1000 万元整；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立时间：2007 年 5 月 16日；营业期限：2007 年 5 月 16 日至 2054 年 5 月 15 日；经营范围：生产、加工、
3、销售建材辅料，新型墙体材料及装配式建筑构件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、当地监管部门履职情况2017 年 3 月，浮桥镇人民政府与苏州天路保温材料有限公司（以下简称“天路公司 ”）签订了太 仓市工业生产企业安全告知承诺书，并发放了安全生产法江苏省安全生产条例太仓市安全生产手册、各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南等相关安全文件，要求企业切实履行企业安全生产主体责任、加强安全生产管理。2017 年 4 月 25 日，浮桥镇安监科对天路公司进行了“五一” 节 前安全大 检查 ，要求企业进行节 前安全生产大检查，加强值班要求领导带班；做好安全生产
4、标准化考评验收工作；加强劳动保护；要求安全负责人和安全员持证；电焊工、电工特种设备操作人员持证上岗。32017 年 4 月 27 日，浮桥镇政府组织三套班子领导带队进行节前安全大检查，结合浮桥镇“六防 ”实施方案，进行了“六防” 安全生 产检查 ，要求企业定期检查设备 安全。2017 年 6 月 1 日，浮桥镇安监科对天路公司进行了日常监督检查，要求企业建立健全安全生产责任制、扎实做好隐患排查治理工作、加强安全标准化完善和提档升级工作。2017 年 6 月 2 日，浮桥镇安监科组织企业进行“六防” 自查工作，企业结合实际情况，填写了 “六防” 生产安全自查表。2017 年 6 月 7 日，浮桥
5、镇安监科结合全国安全生产月活动，在企业悬挂一条关于全面贯彻新安全生产条例、保安全、抓节能、促发展横幅，张贴六副班组生产现场安全管理宣传挂图。事故发生后浮桥镇人民政府立即要求该公司全面停产整顿，配合太仓市安监局和公安局开展事故调查；立即组织全体员工开展安全生产操作规程培训及此次工亡事故教训反思大会，举一反三吸取此次沉痛教训；并建议该公司聘请第三方专业机构对全厂进行全面的安全隐患排查，并根据排查情况制定整改计划，按计划落实整改。浮桥镇政府同时要求镇区各企业扎实开展隐患大排查、完善各项危险作业及检维修作业安全操作规程并切实落实，并结合大检查计划对浮桥镇部分企业进行安全监督检查。4四、事故发生经过及救
6、援情况2017 年 6 月 25 日 7 时左右，苏州天路保温材料有限公司 1 号搅拌站的搅拌机内部需要维修，搅拌机操作工陈刚（男，42 岁，江苏太仓市人）和杨宗江（男，45 岁，河南沁阳市人）先去拆除搅拌机上的盖板，由于水泥阀角落有个螺丝不好拆，于是就等机修工过来后再拆。8 时许，机修工黄西辉和沈梦华（男，29 岁，江苏徐州市人）先后来到现场，黄西辉在未将搅拌机盖板拆除的情况下，直接进入宽 1.7 米，长 1.54米，深 1 米的搅拌机内进行作业。黄西辉先将搅拌机内残留的混凝土进行清理，清理完成后通知陈刚关闭搅拌机底部的卸料门，陈刚确认关闭卸料门指令后，就去操作室操作开关关闭卸料门。在卸料门
7、关闭过程中，由于作业空间狭小，黄西辉在搅拌机内无法控制重心并进行正常的移动，导致脚被卸料门夹住。陈刚得知消息后又去启动卸料门开关，但在启动卸料门开关的操作过程中不慎碰到了搅拌机的启动按钮，搅拌机立即启动。陈刚听到搅拌机启动声音后隔了几秒钟就赶快将搅拌机关掉，想到黄西辉在搅拌机内，随即和杨宗江等人一起将搅拌机盖板打开，把黄西辉从搅拌机中背出，黄西辉在被“120”送往太仓市第一人民医院的途中，于当日 10时 00 分死亡。五、事故原因分析和事故性质5现场勘查情况：1 号搅拌站位于苏州天路保温材料有限公司 4 号车间与 5 号车间中间过道位置，搅拌站作业平台上没有搅拌站的控制开关和按钮，该搅拌站的控
8、制开关及按钮均设置在紧邻搅拌站西南角四号车间内的控制室中。该搅拌站作业平台离地高 2.18 米，搅拌机宽 1.7 米，长 1.54 米，深1 米，搅拌机内为双轴带叶片搅拌桨，搅拌桨下方为卸料门，卸料门开关为电磁控制的气动开关。现场勘验时，该控制室内的砼开控制按钮被一块砖头垫着一个螺母压着，处于开启状态，紧邻砼开按钮北侧为搅拌桨停止按钮，紧邻搅拌桨停止按钮北侧为搅拌桨启动按钮。事故直接原因：陈刚在打开卸料门的操作过程中不慎碰到了搅拌机的启动按钮，导致搅拌机启动，是造成事故发生的直接原因。事故间接原因1.苏州天路保温材料有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织建立搅拌机检维修的相关
9、安全操作规程；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。2.苏州天路保温材料有限公司未对相关从业人员进行搅拌机检维修的安全操作培训及告知存在的危险性。3.苏州天路保温材料有限公司未按规定对黄西辉进行岗前安全生产教育和培训。6事故性质事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于苏州天路保温材料有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未建立搅拌机检维修的相关安全操作规程，对员工安全生产教育和培训缺失，员工安全意识薄弱而引发的生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议苏州天路保温材料有限公司未按规定对黄西
10、辉进行岗前安全生产教育和培训，未对相关从业人员进行搅拌机检维修的安全操作培训及告知存在的危险性；是事故的责任方。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对苏州天路保温材料有限公司实施行政处罚。李惠清，苏州天路保温材料有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织建立搅拌机检维修的相关安全操作规程；未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对李惠清实施行政处罚。监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并 将对属地监管部门安全生产“党政同责、一岗
11、双责”的履职7情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。经调查无证据表明事故中相关人员的行为涉嫌构成犯罪,需依照刑法有关规定追究刑事责任。要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作。事故发生后，已责令苏州天路保温材料有限公司立即暂停生产，按照事故“ 四不放过” 原则进 行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。七、整改要求苏州天路保温材料有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照中华人民共和国安全生产法要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。苏州天路保温材料有限公司要建立健全各类安全操作规程，结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，各车间应结合本车间的实际情况开展教育培训，确保生产安全。属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。8附：事故调查组成员名单苏州天路保温材料有限公司“6.25”机械伤害事故调查组2017 年 7 月 26 日
