1、1泰 安 高 新 区 天 宝 镇 泰 安 市 润 鲁 工 贸 有 限 公 司“814”一 般 爆 燃 事 故 调 查 报 告2017 年 8 月 14 日下午 16 时 40 分左右，位于泰安高新区天宝镇时家庄的泰安市润鲁工贸有限公司发生一起因违规动火作业引发的生产安全事故，造成两人死亡。事故发生后，市委书记王云鹏、常务副市长展宝卫分别作出重要批示指示，要求认真做好事故应急处置、调查处理和善后事宜，并严肃追责。市安监局、泰安高新区管委会、天宝镇政府有关领导立即赶赴现场，指导开展事故应急处置和善后处理工作。市政府安委会责成泰安高新区、天宝镇政府安排专门力量，靠上做好伤亡人员亲属安抚等工作。目前，
2、伤亡人员赔偿等善后工作已完毕。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和市政府有关规定，市政府确定对此次事故提级调查。8 月 16 日，市政府成立了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等部门单位及泰安高新区管委会组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、检测鉴定和分析论证，查清了事故经过，查明了事故原因，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见建议和防范整改措施。现2将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况泰安市润鲁工贸有限公司（以下简称润鲁公司），
3、位于泰安高新区天宝镇时家庄村，统一社会信用代码：913709826996850149，于 2010 年 1 月 18 日注册成立，属有限责任公司，注册资本：400 万元，法定代表人：时成（身份证号：370982198110082275），主要经营范围：普通货运；花生粕、豆粕、棉粕的加工、销售；园林绿化工程施工；食用植物油的加工、销售。企业员工 10 人左右（不固定），断续生产，因市场等原因自去年 7 月份停产，目前因公司搬迁正在做准备工作。润鲁公司有 11 台储罐，东西走向、并列两排。发生事故的储罐为南排 9#储罐，罐体钢板厚 5mm，直径 3.5m，高10.5m，罐顶部中央有排气孔，公称直径
4、 50cm，排气孔设有盖板，平时处于半遮盖状态。罐顶南北两侧距离罐排气孔 60cm处均焊有防护栏杆，在罐顶排气孔和南侧防护栏之间,紧贴南侧防护栏有一东西走向架空通油管（直径 4cm），横架在7、8、9、10、11 号罐顶。2017 年 5 月 8 日，润鲁公司与本公司原职工李龙（身份证号：370982198807142274）签订了厂房及设备租赁合同，租赁期限 10 年，用于粗甘油储存、分离、销售等。承租后，李龙购买河北金谷集团粗甘油（地沟油下脚料）300 吨，分别储存在罐区的 2#、4#、7#、9#罐内，其中 9#罐储存约 60 吨。经山3东省环境保护科学研究设计院环境检测中心检测粗甘油中含
5、有：丁酸甲酯、乙酸甲酯、苯系物、丙酮等多种易挥发性化学品。二、事故发生经过和伤亡情况（一）事故发生经过2017 年 8 月 12 日中午，公司承租人李龙安排李兴臣、孙家增抽时间把储罐顶部闲置的通油管拆卸下来。8 月 14 日下午16 时左右，李龙再次安排工人打扫厂区卫生、清理闲置的通油管。李兴臣、孙家增登上 9#罐顶拆除管线。9#罐顶南侧防护栏的 3 根立杆与横向的通油管穿插交错，李兴臣与孙家增用电焊机将中间的一根防护立杆沿底部与罐顶断开。16 时 40 分左右，李兴臣手持电焊焊钳在 9#罐顶用电焊切割，孙家增站在另一侧，电焊焊渣飞溅至半敞开的罐顶排气孔内，遇到罐内的挥发性可燃气体，瞬间发生爆
6、燃，爆炸冲击波将罐顶炸飞，将两人抛起坠落至地面。罐顶飞落到罐区西侧相邻的厂房房顶后滑落至厂房内。李兴臣被抛到 9#罐的西南侧，距离 9#罐约 13 米，孙家增被抛到 9#罐的东南侧，距离 9#罐约 9 米，二人身上均未着火。9#罐燃烧约 10 分钟后熄灭，燃烧高温使罐体表面油漆脱落。听到爆炸声后，李龙等人赶回厂内，看到伤者情况后立即拨打 120、110、119 等电话，并把两人抬至厂区门口阴凉处，等候救护车。因公务途经该公司的镇党委副书记王成刚发现公司冒烟,随即安排人员向领导汇报、派员核查。镇领导、派出所等相关人员相继赶到现场开展救援工作。17 时 40 分左右，4120 急救车到达，经 12
7、0 工作人员初步判断李兴臣已当场死亡，孙家增瞳孔已散光，经现场抢救无效死亡。18 时左右，镇安监办副主任张维贤向泰安高新区安监局报告事故情况。接到事故报告后，市政府领导、市安监局、泰安高新区管委会等立即启动应急预案，派员赶赴现场开展事故应急处置工作。 （二）事故人员伤亡情况事故造成 2 人死亡。死者：李兴臣，男， 55 岁，润鲁公司维修工，天宝镇天宝村人，身份证号：370920196210132315。死者：孙家增，男，51 岁，润鲁公司工人，天宝镇西羊舍村人，身份证号：370920196603162312。（三）事故损失事故造成直接经济损失 252 万元。三、事故原因和性质（一）直接原因李兴
8、臣、孙家增在未进行动火作业风险分析的情况下，违规在储罐顶部使用电焊对防护栏进行拆除作业、未采取安全防护措施，导致焊渣溅入罐顶排气孔内，遇挥发性可燃气体发生爆燃，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、润鲁公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未制定安全管理规章制度和操作规程，无安全管理资5料和相关记录；未对从业人员进行安全教育培训，安排未经安全教育培训、未取得特种作业操作资格证的人员上岗从事特种作业；作业前未进行危险作业审批，未安排专人进行现场管理，现场管理混乱。2、泰安高新区天宝镇时家庄村对属地企业排查、巡查不力，未及时发现润鲁公司的生产经营活动情况并向镇政府有关部门报告。3、泰
9、安高新区天宝镇政府履行安全生产属地监管不到位，安全生产责任不落实，未逐级与润鲁公司签订安全生产责任书；对企业排查摸底不清楚、不细致，致使润鲁公司失管失控；安全生产检查工作不深入、不全面，致使润鲁公司未建立安全责任制、安全管理制度和操作规程缺失、未对从业人员进行安全培训教育、特种作业人员无证上岗等违法行为长期存在。4、泰安高新区安监局部署开展安全隐患“大快严”集中行动和安全大检查活动不细致，督促指导天宝镇开展安全生产百日攻坚治理活动不到位。5、泰安高新区管委会督促、指导下级政府和有关部门履行安全管理职责不到位，监督检查不细致、不全面。（三）事故性质依据生产安全事故报告和调查处理条例，经调查认定，
10、该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任认定和处理建议61、李兴臣、孙家增安全生产意识不强，未取得特种作业操作资格证、未办理动火作业和高处作业审批手续、未采取任何安全防护措施作业；在未作动火作业风险分析的情况下，违规在储罐顶部使用电焊对防护栏进行拆除作业，导致焊渣溅入罐顶排气孔内，遇可燃气体发生爆燃。对事故负有直接责任，鉴于李兴臣和孙家增已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2、李龙，润鲁公司设备承租人。未按要求组织实施安全培训教育，违章指挥，安排未经安全教育培训、不懂危险作业规程、无特种作业操作资格证人员上岗作业。对事故的发生负有主要责任，依据安全生产法第九十二条第（一）项规定，建议由
11、泰安高新区安监局对其处上一年收入 30%的罚款，计15000 元，并建议移交司法机关追究其刑事责任。3、时成，润鲁公司法定代表人。未严格履行主要负责人安全生产职责，未健全安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，依据安全生产法第九十二条第（一）项规定，建议由泰安高新区安监局对其处上一年收入 30%的罚款，计18000 元。4、时亨山，时成父亲。在事故调查中，作伪证，故意干扰阻碍事故调查工作，情节严重。建议依据治安管理处罚法第五十条第（二）项规定，移交公安机关予以行政拘留。75、孙加庆，
12、中共党员，泰安高新区天宝镇时家庄村支部委员。未认真履行日常监管职责，对属地企业排查、巡查不力，对事故的发生负有直接监管责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，建议给予其党内严重警告处分。6、时贞新，中共党员，泰安高新区天宝镇时家庄村支部书记、村主任。未认真履行日常监管职责，对属地企业排查、巡查不力，对事故的发生负有直接监管责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。7、李光军，中共党员，泰安高新区天宝镇经贸办主任。未认真履行安全生产监管职责，对润鲁公司安全生产监管不力，未发现润鲁公司的生产经营活动，对事故的发生负有直接监管责任。依据事业单位工作人
13、员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其记过处分。8、张维贤，中共党员，泰安高新区天宝镇安监办专职副主任。未认真履行安全生产监督检查职责，对润鲁公司的安全生产监管不力，未发现润鲁公司存在的违法违规问题，对事故发生负有直接监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，建议给予其行政记过处分。9、李奎，中共党员，泰安高新区天宝镇政府副镇长，分管安全生产工作。疏于管理，未按规定督促检查指导安监办履8行安全生产监管职责，对事故发生负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，建议给予其行政警告处分。10、孔海清，中共党员，泰安高新区天宝镇党委委员、副
14、镇长、安监办主任，分管安全生产工作。疏于管理，未按规定督促检查指导安监办履行安全生产监管职责，对事故的发生负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，建议给予其行政警告处分。11、王成刚, 中共党员，泰安高新区天宝镇党委副书记，分管经贸工作。疏于管理，未按规定督促检查指导经贸办履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。建议其向泰安高新区党工委写出书面检查，并由泰安高新区党工委对其进行批评教育。12、陈爱鹏，中共党员，泰安高新区天宝镇党委副书记、镇长。作为镇安全生产第一责任人，未逐级落实安全生产责任制，疏于管理，对经贸办、安监办存在的履行安全生产监管职责不
15、力问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议其向泰安高新区党工委写出书面检查，并由泰安高新区党工委对其进行批评教育。13、郭吉永，中共党员，泰安高新区天宝镇党委书记。未按照“党政同责、一岗双责”的要求，逐级落实安全生产责任制，疏于管理，对安全生产监管工作不力问题失察，对事故发9生负有重要领导责任。建议其向泰安高新区党工委写出书面检查，并由泰安高新区党工委对其进行批评教育。14、泰安市润鲁工贸有限公司，未建立安全生产责任制，未制定安全管理规章制度和操作规程，无安全管理资料和相关记录，未对从业人员进行安全教育培训，安排未经安全教育培训、未取得特种作业操作资格证的人员上岗从事特种作业，未制定危险作业
16、审批制度，在危险作业时，未安排专人进行现场管理，危险作业未采取安全防护措施，现场管理混乱。对事故发生负有直接责任，依据安全生产法第一百零九条第（一）项规定，建议由泰安高新区安监局对该公司处以 40 万元的罚款，并提请高新区管委会予以关闭。15、天宝镇政府未逐级落实安全生产责任制，对辖区内生产经营单位的安全工作监督管理不力，对事故发生负有重要监管责任。建议天宝镇政府向泰安高新区管委会写出书面检查，并由泰安高新区管委会给予通报批评。16、泰安高新区安监局部署开展安全隐患“大快严”集中行动和安全大检查活动不细致，督促指导天宝镇开展安全生产百日攻坚治理活动不力，对事故发生负有责任。建议泰安高新区安监局
17、向泰安高新区管委会写出书面检查。17、泰安高新区管委会对辖区内生产经营单位的安全工作管理不力，对事故发生负有监管责任。建议泰安高新区管委会向市政府写出书面检查。10五、事故防范和整改措施为深刻汲取事故教训，有效防范类似生产安全事故的发生，提出以下事故防范和整改措施：(一)泰安市润鲁工贸有限公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制、安全管理规章制度和操作规程，未组织开展有针对性的安全教育培训，未落实危险作业审批规定，生产现场管理混乱，不具备基本安全生产条件。建议泰安高新区管委会对其予以关闭。（二）天宝镇要严格落实安全生产属地管理责任，加大对辖区内企业的排查力度，切实摸清企业生产经营及安全管理状况，督促企业全面落实安全生产主体责任。同时，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“三个必须”的原则，落实党政分工负责人、职能部门的安全生产责任，逐级签订安全生产责任书，并加强内部考核，督促各相关部门加大监督检查力度，促使企业强化安全管理，切实提升安全生产水平。（三）泰安高新区管委会要结合区域调整实际，拿出更多的精力研究、拿出更多的力量投入、拿出更多务实管用措施，解决各级安全监管力量不足、专业人员缺乏、执法力量薄弱等方面存在的问题和不足，切实满足当前安全生产工作实际需要。（四）泰安高新区要深刻汲取泰安市润鲁工贸有限公司“814”爆燃事故教训，迅速将事故通报全区，结合全市开
