安全培训机构培训资格申请书申报单位（章）： 经 办 人： 联系电话： 填写日期： 广西壮族自治区安全生产监督管理局制填 表 说 明一、本表用钢笔、签字笔填写或者打印机打印，内容要具体、真实，字迹要清晰、工整。二、本申请书表格中所列栏目不能满足填写需要时，申请单位可自行设置续表，但格式和内容要求应与本表一致。申请单位单位地址 邮政编码联 系 人 联系电话单位主管部门法定代表人 文化程度申请级别申请项目申请理由： 申请单位： 年 月 日培训机构工作人员名单姓名 性别 出生年月 文化程度 技术职称 专（兼）职申请项目的专业教师名单姓 名 性别 出生年月 文化程度 技术职称 从事本专业工作年限 专（兼）职教学设施情况教学组织情况申请单位培训条件后勤设施与管理主要操作项目实验设备情况序号 名 称 规格（型号） 单 位 数 量申请单位主管部门意见（签章）年 月 日申请单位所在地的地级市安全生产监督管理局意见 年 月 日自治区安全生产监督管理局初审意见年 月 日
