1、一村一折（卡）适用此协议铜陵市城乡居民医疗保险代扣代缴授权委托书参 保 人 员（甲方）： 村委会代扣代缴机构（乙方）：（请在相应内划）中国邮政储蓄银行铜陵市分行中国工商银行铜陵分行铜陵农村商业银行社保经办机构（丙方）： 镇社会保障所或社区为简化办事程序，向参保人提供优质、高效的服务，甲、乙、丙三方就城乡居民医疗保险参保缴费的方式达成如下协议：一、甲方自愿委托在乙方的个人结算帐户作为甲方参保村民缴纳城乡居民医疗保险的代扣代缴帐户。二、乙方应按照市社会保险事业管理服务中心提供的代扣代缴明细为甲方代扣医疗保险费。三、甲方应如实向丙方提供参保人员的信息（姓名、身份证号码、代扣帐号等） ，并承诺提供资料
2、真实、有效，丙方负责协助甲方填写本协议，统一将本协议交至乙方。四、城乡居民医疗保险费每年扣缴一次，当年 9-12 月份扣缴次年保险费，若至规定扣款日，由于甲方存款帐户余额不足等，或提供非个人结算帐户，存款帐户处在冻结、挂失状态等导致乙方无法扣缴社会保险费的，其不能按时缴费引起的责任，由甲方自己承担。由于缴费帐户余额不能为 0，除应缴保险费外，甲方应在存折（卡）上至少多存 1 元。五、甲方个人银行结算帐户存折帐号或卡号：姓名： 帐号（卡号）： 身份证号（18 位）： 六、允许从本人帐户中扣款的参保人信息见附表。七、甲方需变更缴费帐号或缴费帐号发生挂失新开、冻结等变更，应立即到乙方办理变更手续，重
3、新填写本表和“ 终止划款授权书”。乙方办理网点：邮政储蓄银行中和园支行（地址：铜陵市商北新村 1 栋 1 号 联系电话：2611326）工商银行百大支行（地址：铜陵市长江东路 50 号 联系电话：2835258）铜陵农商银行建设路支行（地址：铜陵市绿云山庄 2 栋 1 号 联系电话：2617329）八、本协议一式三份，自签字签章后生效，甲乙丙三方各执一份，具有同等效力。甲方（签字或指模）： 乙方（签章）： 丙方（签章）：第一联银行留存第二联村委会留存第三联社保机构留存一村一折（卡）适用此协议年 月 日 年 月 日 年 月 日允许从本人帐户中扣款的参保人信息见下表 村委会盖章序号 姓名 身份证 号(18 位) 社保号(11 位) 备注一村一折（卡）适用此协议
