1、 编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日1法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 2基 本 情 况单位名称单位类型 营业执照（证书）编号资金数额（开办资金） 万元法人企业净资产 万元
2、住 所通讯地址及邮编单位代码 电 话传 真 电子邮箱申请性质许可证送达方式申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、 试）电 力设施许可证企业负责人（签字）： （公 章） 年 月 日34审查意见与决定许可机关负责人（签字）： （许可机关公章）年 月 日 受理人 受理时间5申请表附件材料明细序号 页 数（份数）附件材料名称 备注附件一法人企业营业执照及非独立法人企业营业执照复印件、法定代表人及企业负责人身份证复印件附件二 技术档案管理制度复印件附件三技术负责人简历表、任职证明、 职称证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者
3、职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件附件五安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件七在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件申请承装类、承修类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供6附件八预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件九经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类承装（修、试）电
4、力设施许可证的单位提供附件十各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十一会计师事务所出具的法人企业净资产审核报告附件十二规定年限内主要工程业绩表、各工程竣工验收报告复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十三主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告（附购置发票复印件）申请表附件材料明细7序号 页 数（份数）附件材料名称 备注附件十四 合并证明材料附件十五合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证合并单位提供附件十六 分立证明文件附件十七电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料附件十八分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证分立单位提供附件十九 承装（修、试）电力设施许可证申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供8（加盖单位印章）附件三技术负责人简历表姓名 性别 年龄学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话主 要 工 作 经 历
