1、1胜 浦 街 道 第 二 届 微 公 益 创 投 项 目申 请 书项目编号：项目名称:申报人姓名:机构名称：苏州工业园区胜浦街道办事处（监制）2填 表 说 明一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。二、项目编号由承办方统一填写。三、其他附件请另附纸张。四、请将各项内容填写完整，没有请填“无” 。五、本申报书由胜浦街道办事处负责监制并解释。3填写前请认真阅读项目申请书填写指南一、项目基本信息项目名称 项目周期（按月计）项目落地社区项目受益人数项目预算（元）申报主题 A.新兴项目挖掘 B.优秀项目持续培力 项目服务领域社区为老服务 社区助残服务 社区帮困服务 社区青少年服务 社区融合类服务 社
2、区治理类服务其他: （请细化）申请机构名称登记（备案）证书发证机关民政注册号（备案登记号）项目概述（概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。300 字以内）项目负责人信息姓名及职务 电子邮件办公电话 手机号通讯地址项目团队的成员信息姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话4二、申请机构详细信息1、申请机构信息机构基本情况（300 字以内）成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等：项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注执行过的同类项目机构负责人信息姓名及职务 联系电话电子邮箱三、项目详细信息1、项目背景实施背景及需求分析介绍项目执行地人文地理
3、情况、项目需要解决的问题以及问题产生的原因5受益群体描述项目的目标群体和受益群体：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。2、项目方案项目目标预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现。项目的成功指标项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/ 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？) 计划开展的活动项目实施计划活动时间 活动内容6活动一：*活动目的：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社
4、工、专家等）：活动频次：活动二：*活动目的：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：活动频次：活动三：活动目的：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工、专家等）：活动频次： 活动次数总计：风险分析及应对预案分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对：7项目创新性分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义：项目可持续性分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性：3、项目预算（见附件 EXCEL 表）补充材料： 注册组织需提交：机构登记证书、组织机构代码证、税务登记证和开户银行许可证复印件/扫描件；社区备案组织需提交：组织备案证书复印件/扫描件。 （必须） 其他可证明资质的材料。说明：申请书和预算表请通过苏州工业园区公益创投邮箱（sipctsipsid.org）提交，其他提交方式无效。
