1、危险化学品经营许可证申请表申请企业 经 办 人 填表日期 企业名称（必填）：注册地址（必填）：联系电话（必填）： 传真（必填）：邮编（必填）：企业网址：电子信箱（必填）：企业类型（必填）：非法人类别： 分 公 司 办 事 机 构特别类型： 个体工商户 百货商店（场）经济性质（必填）： 全民所有制 集体所有制 股份制 有限制 私有制主管单位： 电话： 登记机关（必填）： 企业法定代表人：（必填）主管负责人（必填，将在许可证上打印的负责人姓名）：职工人数（必填）： 人 技术管理人数： 人 安全管理人数（必填）：人实际从事危化经营人数（必填）：人 填写说明：实际从事危化经营人数包括负责人、安全管理人
2、员、从业人员，均应参加培训取得合格证书。注册资本（必填）： 固定资产（必填）：上年销售额：地址（必填）：填写说明：与注册地址一致经营场所：产权（必填）： 自有 租赁 承包地址（必填）：储存设施：建筑结构（自有储存必填）填写说明：1.仓库填写“钢混” 、 “砖混” 、“框架”或“其他” ；2. 储罐填写“钢质” 、 “铁质” 、“铝质” 、 “合金” 、 “钛质” 、“铜镍”或“其他”储存能力（自有储存必填）： 吨产权（必填）： 自有 委托储存 承包 主要管理制度（必填）：主要消防安全设施工、器具配备情况填写说明：批发（委托储存）的只填办公场所配备；其他类型应填写所有场所配备情况。名称 型号、规格 数量 状况 备注申请经营危险化学品范围填写说明：1.“规模”一栏可填写：“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“瓶/年”、“升/年”、“立方/年”。2.“用途”一栏可填写“工业生产”、“农业生产”、“建筑装饰”、“科教文卫”、“家庭生活使用”。剧毒化学品 特定种类危化品品名 规模 用途 种类 项 品名 规模 用途易制毒化学品种类 项 品名 规模 用途成品油（液化气） 品名 规模 用途其他危险化学品种类 项 品名 规模 用途申请经营方式（必填） 批发 零售 化工企业外设销售网点安全评价机构名称： 安全评价机构资质证书编号： 安全评价机构负责人： 安全评价机构电话：
