水生野生动物经营利用特许申请表填表日期: 年 月 日申 请 人 基 本 情 况申请人 (盖章) 法 定 代 表 人代 码 身份证码住 所 联系电话电 话 邮 编姓 名 技术职称(法定代表人)照片(一寸)技 术负责人 电 话 身份证码总投资额 场地面积固定投资 成 体 池投资规模 (万元)流动资金基础设施( )幼 体 池水 生 野 生 动 物 利 用 情 况利 用 种 类利 用 方 式 保护级别利 用 数 量 物种来源 (附复印件)名 称 名 称数 量 (尾 ) 数 量总价值(元) 总价值(元)本年度产品 处 理 方 式 处 理 方 式区县(自治县)主管部门审核意见审批意见注:本表由申请人填写(一式三份),并附上 物种来源证明 和供货协议一同报批。
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