1中国科学技术大学科技成果实施申请审批表成果名称 编号负责人 电话 Email成果完成人 共 人成果完成单位名 称 法人代表单位性质地 址 邮编委受让方联系人 电话 Email意向实施方式以独占方式许可他人实施 许可年限 以排他方式许可他人实施 许可年限 以普通方式许可他人实施 许可年限 向他人转让科技成果 以科技成果技术出资入股的方式实施 意向价格 万元完成人贡献比例分配负责人承诺保证所提供材料的真实性 保证科技成果的有效性 保证无恶意侵权行为 遵守我校知识产权管理规定，维护学校的利益 理解科技成果实施相关风险和责任 如果违反以上内容，导致学校损失，愿意承担相关责任 负责人（签字）年 月 日2重点科研机构或学院意见确定成果完成人贡献比例分配 了解受让方背景资料 负责人（签字）年 月 日科技成果实施管理审核意见科技成果权属明晰，情况属实 科研部管理人（签字）：年 月 日审查受让方资质 资产与后勤保障处管理人（签字）年 月 日科研部同意合作意向。负责人（签字）年 月 日资产与后勤保障处建议启动评估程序，初步约定评估费。负责人（签字）年 月 日分管校领导同意报校长工作会议。负责人（签字）年 月 日分管校领导同意报校长工作会议。负责人（签字）年 月 日备注：此表双面打印、一式两份，科研部、资产与后勤保障处分别保存备案。
