云南省医疗机构血液透析技术审核申请书(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上云南省医疗机构血液透析技术审核申请书医疗机构名称： 曲靖市第一人民医院 申请日期： 2010 年12月 受理机构： 云南省卫生厅 受理日期： 二一年 12 月 15 日填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 受理机构请填写：云南省卫生厅四、 医疗机构基本情况项目联系人请填写：血液透析室负责人姓名五、 本申请书应附如下资料：医疗机构执业许可证（复印件）并盖章一、医疗机构基本情况名称曲靖市第一人民医院性质综合性医院 专科医院