1、1制定日期:20131101顺 德 区 养 老 机 构 个 人 照 顾 需 要 评 估 工 具个 人 评 估 表机 构 名 称 ：_院友姓名：_ 出生日期：_ 年龄/性别：_楼层/房号 /床号： _ 入住日期：_ 填写日期：_ 首次评估 (需于入住一个月内完成) 再次(第_次)评估A.院 友 个 人 资 料 ：1. 家庭状况2. 婚姻状况 未婚 已婚 鳏寡 离婚 其他： 3. 语言 广州话 普通话 其他： 4. 教育程度 从未入学 未完成小学 小学 初中 高中 大专或以上 特殊教育 其他： 5. 退休前职业：6. 宗教：7. 联络人数据 1. 姓名： 关系： 电话：地址： _2. 姓名： 关系
2、： 电话：地址：姓名 年龄 关系 性别2制定日期:20131101B. 经济状况：每月收入来源（可选择多项） 个人储蓄投资 退休金（ ） 家人供养（直系亲属） 亲友资助 （ ） 五保户： （ ） 低保户 （ ） 其他政府资助 （ ） 其他资助 （ ）总金额： 其他数据：C. 病历：白内障(*左 /右/双眼) 青光眼(*左/右/ 双眼) 关节炎：(位置 _ )血压高 糖尿病 脑梗塞慢性呼吸道阻塞 心脏病 巴金森症痛风 老年痴呆症癌症：(位置_ ) 精神病：_ 其他_曾施手术 (请注明)：_D. 覆诊资料：覆诊日期 覆诊时间 覆诊地点 覆诊科E. 敏感史：食物：没有 有(请明):_药物：没有 有(
3、请明):_3制定日期:20131101F. 服食药物：药名、剂型、剂量、次数、时间、方法开始使用日期停用日期及签名处方机构 药物注意项 签名12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334354制定日期:20131101G.生理评估评估项目 内容1. 生命表征 血压： mmHg 脉搏： /min 呼吸： /min 体温： 体重 (千克 )： 身高 (米) ： _ 2. 体重指标体重指标(BMI)： 3. 睡眠状况 安睡 间中安睡 不能安睡原因:_ 完整 有伤口 有压疮位置:_4. 皮肤状况贝登量表 Braden Scale
4、分数：_ (附件一) 良好BMI(18.5-22.9) 过轻 BMI(1 次)；或需要别人协助使用便具 完全依赖(0 分)： 失禁、昏迷、需他人导尿或使用导尿喉肛门控制 (大便控制)独立(10 分) ：能控制；偶尔需要使用灌肠剂或栓剂亦算独立需部份帮助(5 分)：偶尔失禁( 每周 1 次)；或依赖灌肠剂或栓剂完全依赖(0 分)： 失禁或昏迷6制定日期:20131101如厕方面独立(10 分) ：能自行去使用座厕、蹲厕或便盆，并且在如厕后能自行整理衫裤及处理卫生(包括冲厕或清理便盆)需部份帮助(5 分)：需要他人协助平衡、整理衫裤或处理卫生完全依赖(0 分)： 不能使用坐厕、蹲厕或便盆床椅转移独
5、立(15 分) ：能自行由床上移到椅子上并返回，如果使用轮椅，则能自行锁轮椅、移脚踏等需部份帮助(10 分)：需要 1 人协助或给予口头指导需极大帮助(5 分)：需要 2 人协助，但能坐在椅子上完全依赖(0 分)： 不能坐，卧床 步行独立(15 分) ：自行步行五十米，并无需其他人从旁监督、提示或协助需部份帮助(10 分)：可自行步行一段距离，但不能完成五十米；或过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动需极大帮助(5 分)：不能行路，但能独立使用轮椅在家中活动完全依赖(0 分)： 完全不能步行 上落楼梯独立(10 分) ：自行上落一层楼梯，可以使用辅助器具需部份帮助(5 分)：需要 1 人协助
6、或给予口头指示完全依赖(0 分)： 不能上落楼梯1.日常活动能力 需要现场观察受访者作出相应的行动项目 独立 需部份帮助 需极大帮助 完全依赖 分数22.1 进食 10不需要协助5需协助 0需时常协助22.2 沐浴 5不需要协助 0需间中协助22.3 个人卫生 5不需要协助 0需间中协助22.4 穿衣服 * 10不需要协助5需间中协助 0需协助22.5 大便控制 10不需要协助5需间中协助 0 需协助22.6 小便控制 10不需要协助5需间中协助 0 需协助22.7 如厕 10不需要协助5需间中协助 0需协助22.8 位置转移 * 15不需要协助10需间中协助5需协助0需时常协助22.9 步行
7、 * 15不需要协助10需间中协助5需协助0需协助22.10 上落楼梯 10不需要协助5需间中协助 0需间中协助总分：7制定日期:20131101 大小便两种均为完全依赖，才介定为需时常协助的项目内2.日常生活能力分级根据日常活动能力评估 Barthel ADL Index，将长者需要协助照顾项目填上，以界定长者需要日常活动协助程度。(1) 不需要协助所有日常生活能力项目均能独立处理(2) 需间中协助沐浴：需要协助个人卫生：部份或完全需要协助穿衣服：部份需要协助大便失禁：偶尔失禁不需要协助换尿片小便失禁：偶尔失禁不需要协助换尿片如厕：需要部份协助床/ 椅转移：需要部份协助步行：大部份时间能独立
8、处理（需要监督或能自行推轮椅）上落楼梯：部份或完全需要协助(3) 需协助进食：需要部份协助穿衣服：完全需要协助大便失禁：完全需要别人协助更换尿片小便失禁：完全需要别人协助更换尿片如厕：需要极大协助床/ 椅转移：需要极大协助步行：需要极大协助（或需要别人推轮椅）(4) 需时常协助进食：完全需要别人协助需要管饲(完全需要别人协助)完全卧床大小均便失禁：完全需要别人协助更换尿片日常生活能力分级： 不需要协助 需间中协助（一） （1-4 项） 需间中协助（二） （5-9 项） 需协助（一） （1-3 项） 需协助（二） （4-7 项） 需时常协助填写人姓名_ 职位：_8制定日期:20131101填写人
9、签名：_ 日期：_9制定日期:20131101I. 心理社交评估I. 精神状况评估项目 内容1. 认知能力 简易心智状态问卷调查表(SPMSQ)我而家问你一啲问题，想知道你嘅记性点样，你尽量回答就得喇，不记得都唔紧要。(受访者： 未能回答 拒绝回答)未能拒绝回答的原因： 错0对11. 你住紧嘅地方系属于顺德边一个镇/街? 镇/街 2. 你住系边一条路/小区? (路/小区名称) (核对数据) 3. 今日系几号? 4. 系几月份? 5. 系乜嘢年份? 6. 一年有几多日? 7. 新中国系边一年建国? 8. 20 减去 3，答案者什么? 再减去 3? (例如：你有 20 元，用咗 3 元，还有多少?
10、再多 3 元，还有多少 ? 9. 中国现任中国国家主席系边个?_ 10.中国上一中国国家主席叫乜嘢名? 得分： 请问你嘅教育程度系? (请参考访问名单 )教育程度： 未参加正规教育 小学 初中 高中专上教育 其他： 心智功能完好 轻度智力缺损 中度智力缺损 严重智力缺损未参加正规教育7 10 分答对 5 6分答对 2 4分答对 0 - 1 分答对曾接受正规教育 8 10 分答对 6 7 分答对 3 5 分答对 0 - 2 分答对*此量表仅提供失智症初步筛检用，不具任何诊断意义10制定日期:201311012. 意识 清醒 呆滞 昏乱 不醒人事3. 感知(如：妄想、幻觉、幻听、自言自语等) 没有
11、不能评估 有( 请注明) II. 情绪及行为 (可选填写于一项)1. 情绪 喜乐 平静 冷漠 激动 愤怒抑郁 焦虑紧张 (请注明)_2. 行为 正常 毁坏物品 伤害自己 暴力行为(如打人、推人、咬人) 游走 喧闹、干扰别人 其他 (请注明)_3. 态度 合作 冷漠 抗拒 苛求 怀疑 怀敌意其他 (请注明)4. 自发性 独立 需鼓励 需指示 依赖别人其他( 请注明) ：5. 思维 不能评估 正常 被害妄想 犯罪感 强迫 恐慌有自杀念头 其他(请注明) _III. 兴趣评估项目 内容1. 看电视 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有2. 听收音机 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有3. 阅报 / 阅读 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有4. 做运动 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有5. 生活习惯 (请注明 )： _6. 参加小区活动(适用于首次评估) 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有7. 参加院舍活动(只适用于再次评估/旧个案) 经常( 天天) 间中(1 星期 1-2 次) 很少( 偶然一次) 从不 / 没有IV. 社交网络 (入住后 7 日填写 )
