1、军队三级综合医院等级评审标准和细则（试 行）西京医院等级医院评审办公室二一一年十二月- 2 - 1 -目 录第一部分 基本标准 .1一、功能任务与依法执业 .1二、医院规模 .2三、卫生战备与为部队服务 .2四、学科技术和人才队伍建设 .3五、临床教学与科研工作 .4六、医院运营效率 .4七、信息化建设 .5八、社会公益性 .5第二部分 评价标准（1000分） .7一、卫生战备工作（50分） .7二、为部队服务（90分） .10三、医院管理（170分） .14（一）依法执业（10分） .14（二）明确管理职责与决策执行机制（10分） .15（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发
2、展规划（10分） .16（四）人力资源管理（15分） .17（五）信息与图书管理（15分） .18- 2 -（六）财务与卫生经济管理（20分） .20（七）物资采购管理（5分） .22（八）医德医风管理（15分） .23（九）院务保障管理（20分） .24（十）医学装备管理（20分） .26（十一）医院服务评价（5分） .29（十二）临床医学教育（10分） .29（十三）科研及其成果（15分） .30四、医疗质量管理与持续改进（370分） .31（一）医疗质量管理组织（10分） .31（二）医疗质量管理与持续改进（20分） .32（三）医疗技术管理（15分） .34（四）临床路径和单病种质量管
3、理与持续改进（10分） .35（五）住院诊疗管理与持续改进（15分） .36（六）手术治疗管理与持续改进（20分） .38（七）麻醉管理与持续改进 （15分） .41（八）重症医学管理与持续改进（15分） .43（九）感染（传染）性疾病管理与持续改进（15分） .46（十）中医管理与持续改进（10分） .48（十一）康复治疗管理与持续改进（10分） .49（十二）疼痛治疗管理与持续改进（10分） .50- 3 -（十三）精神科疾病的管理与持续改进（10分） .52（十四）药事和药物使用质量管理与持续改进（25分） .54（十五）临床检验管理与持续改进（20分） .57（十六）病理管理与持续改进
4、（15分） .60（十七）医学影像管理与持续改进（20分） .62（十八）输血管理与持续改进（20分） .64（十九）医院感染管理与持续改进（20分） .67（二十）介入诊疗管理与持续改进（10分） .70（二十一）血液净化管理与持续改进（10分） .71（二十二）临床营养管理与持续改进（10分） .74（二十三）医用氧舱管理与持续改（10分） .75（二十四）放射治疗管理与持续改进（10分） .77（二十五）其他特殊诊疗管理与持续改进（15分） .78（二十六）病历（案）管理与持续改进（15分） .80五、护理质量管理与持续改进（100分） .82（一）确立护理管理组织体系（20分） .82
5、（二）护理人力资源管理（20分） .83（三）护理质量管理与持续改进（30分） .85（四）护理安全管理（15分） .88（五）特殊护理单元质量管理与监测（15分） .89六、伤病员安全管理（60分） .91- 4 -（一）确立查对制度，识别伤病员身份（15分） .91（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分） .92（三）执行手术安全核查制度（5分） .93（四）执行手卫生规范（5分） .93（五）特殊药物的管理，提高用药安全（5分） .94（六）临床“危急值”报告制度（5分） .95（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件（5分） .95（八）防范与减少伤病员发生压疮（5分） .96（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（5分） .96（十）伤病员参与医疗安全活动（5分） .97七、医院服务（60分） .98（一）预约诊疗服务（5分） .98（二）门诊管理（10分） .98（三）急诊管理（10分） .99（四）住院、转诊、转科服务流程管理（5分） .101（五）基本医疗保障服务管理（10分） .102（六）伤病员的合法权益（5分） .
