1、- 1 -科左后旗慢性非传染性疾病综合防控示范区建设实施方案随着经济社会的发展，人口老龄化和居民行为与生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病” ）已成为影响我旗居民健康的重要公共卫生问题。为进一步贯彻落实预防为主、防治结合”的卫生工作方针，根据国家卫生计生委办公厅关于印发慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知（国卫办疾控发2016 44 号）文件精神，建立以政府主 导、全社会参与、多部门协作的慢性病防控工作机制，营造慢性病预防控制的有利环境。按照慢性病综合防控示范区建设指标体系（试行）要求，经旗政府研究同意，决定开展“慢性病综合防控示范区”建设活动。现结合我旗实际，制定本实施方案。
2、 一、指导思想 坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。 二、建设目标 （一）总体目标 - 2 -坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合我旗特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康后旗建设。 （二）具体目标 1.政策完善。健全完善政府主导的慢
3、性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。 2.环境支持。示范区建设与创建卫生城、健康城、文明城建设等紧密结合，建设健康的生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。 3.体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机
4、构“三位一体 ”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。 4.管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、- 3 -糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进“治未病 ”和早诊早治工作。提高基本公共 卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。 5.全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方
5、式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。 三、具体内容 慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等 7 个方面。具体建设内容如下： （一）政策完善 1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制 （1）成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。将慢性病防控工作纳入旗人民政府经济社会发展规划。 （2）将慢性病防控融入各部门政策规章制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病
6、危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。 - 4 -（3）建立示范区建设工作督导制度，开展相关部门的日常联合督导。多部门合作建立运行良好的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制。 2.保障慢性病防控经费 将慢性病防控工作经费纳入旗财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。3.建立有效的绩效管理及评价机制 将示范区建设实施方案相关工作纳入旗政府各相关部门年度目标管理。将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核并与各部门签订责任书，落实问责制。 （二）环境支持 1.开 展 全 民 健 康 生 活 方 式 行 动 ，构 建 全 方 位 健 康 支 持 性 环 境 （1）
7、开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设。开展健康家庭活动的健康社区覆盖率占辖区社区总数的 40%以上。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加 2 个或 5 年内每类达到 10 个以上。为健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店授予牌匾。（2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设。健康步道、健康小屋等数量逐年增加或 5年内每类建设数量达到 3 个。 （3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于全自治区平均水平 3%以上，5 年内下降 10%或低于全国平均水平 3%以上。 - 5 -2.为群众提供方
8、便、可及的自助式健康检测服务 社区设立自助式健康检测点，社区自助式健康监测点覆盖率达 40%以上。社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。设置健康检测点的机构覆盖率 80%以上；提供个体化健康指导的机构比例 50%以上。3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例 （1）开展 15 分钟社区健身圈建设，覆盖率大于 90%，居民健身设施完好 100%，人均体育场地面积达 2 平米。 （2）公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达 100%。有条件的单位免费或低收费开放比
9、例达 30%以上。经常参加体育锻炼人口比例不低于 40%。 （3）机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于 80%。每年机关、企事业单位组织开展至少 1 次健身竞赛活动。 （4）实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼 1 小时的比例达到 100%。 4.开展烟草控制，降低人群吸烟率 落实禁止烟草广告的相关政策。辖区 100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识。全面建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率达 90%。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，覆盖率达 100%。二- 6 -级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服
10、务，覆盖率达 100%。15 岁以上成人吸烟率低于 25%，并实现 5 年下降 10%。 （三）体系整合 1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系 制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，疾控中心、医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。 2.加强慢性病防控队伍建设 （1）旗疾病预防控制中心按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数的比例高于 10%，每年接受上级专业培训不少于 2 次。 （2）二级以上医院有承担
11、疾病预防控制工作的部门，配备专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。每年组织对辖区社区卫生服务中心的慢性病专业培训不少于 2 次。 （3）社区卫生服务中心、基层卫生院、防保站加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于 4 次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于 2 次。 （四）健康教育与健康促进 - 7 -1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育 （1）利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育,通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（2）开展肿瘤
12、宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动,扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。（3）各嘎查（村）、各社区均设有健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。社区每年组织举办健康讲座不少于 4 次，每次不少于 50 人。 （4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达 100%。健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。以班级为单位，每学期慢性病相关课程不少于 6 学时。 2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核
13、心知识知晓率力争达 60%以上，健康素养水平力争达 20%以上。 3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动,组织群众健身团体，配有健康指导员和志愿者。定期开展政府支持、企事业单位承担等多部门组织参与的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%以上。 - 8 -（五）慢性病全程管理 1.规范健康体检，开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。学生健康体检率达到 90%以上，力争 65 岁及以上老年人健康体检率达到 90%以上。每 2 年 1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过 50
14、 人的企业的覆盖率达到 50%以上。 2.开展高危人群筛查与干预。全旗各级各类医疗机构均实施 35 岁及以上人群首诊测血压制度，测血压率大于 90%。各社区卫生服务中心和乡镇卫生院均具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提供服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病的筛查和早期诊断与管理。加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率 100%，高危人群纳入健康管理，管理率 30%以上。 3.建立分级诊疗制度，依托信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，为签约对
15、象提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。家庭医生签约服务覆盖率大于自治区平均水平 30%。4.开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。不断提高 35 岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，达到全自治区平均水平。提高 18 岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。 - 9 -5.在儿童等重点人群中开展口腔疾病防治，开展社区健康口腔活动。辖区内 60%以上的学校实施儿童窝沟封闭，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填。为符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭服务，有效控制 12岁儿童患龋率。 6.建立完善区域信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通、信
16、息共享。实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。 7.蒙中西医并重，发挥蒙中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。辖区各社区卫生服务中心设置蒙中医综合服务区，开展蒙中医药养生保健知识的宣传及蒙中医适宜技术推广。 8.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，落实相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，按国家级部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的 30%及以上。 9.政府引导、市场驱动，
17、动员社会力量参与慢性病防控工作。通过有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提供健康管理服务。 - 10 -10.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。医疗机构向有关机构老年人提供医养结合的健康养老服务，不断提高具有医养结合机构的苏木、镇、街道覆盖率。 （六）监测评估 1.规范开展全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤随访登记、慢性阻塞性肺疾病等重大慢性病登记报告，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用自治区、市、旗三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互
18、通。 2.定期开展慢性病防控社会因素调查，指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。 3.发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于政府工作报告。 （七）创新引领 慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明建设、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到 1+12 的实际效果，建立协同工作机制并有效衔接达 3项。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。 四、实施步骤 （一）建设阶段（2017 年 6 月 21 日-10 月 20 日） 制定出台我旗慢病综合防控示范区建设工作方案，成立相应组织机构，召开建设启动会，分解建设任务。各苏木镇
