- 1 -广州市扶助残疾人教育经费申请表（生活补助类）学生姓名 性别 学生本人的残疾人证号出生年月 身份证号 民族家庭住址户口所属 区（县级市） 街道(镇) 居委(村) 家 庭 电 话学校全称 年 级 、 班级 、 专 业教育形式 全日制就读（ ） 学校送教上门（ ） 学分制（ ） 其它（ ）学校详细地址是否寄宿是（ ）否（ ）学 历层 次义务教育（ ）中等教育（ ）高等教育（ ）关系 姓 名 工作单位 职务 文 化 程 度 月收入父亲母亲家庭成员情况父、母是否残疾人，如是，请填写残疾人证号家庭经济情况广州市特困职工证 证件编号（ ）城 镇 （ 农 村 ） 居 民 生 活 最 低 保 障 金 领 取 证 证件编号（ ）广州市城 镇 （ 农 村 ） 低收入困难家庭证 证件编号（ ）其它困难：审核意见学校证明：1该学生属我校寄宿学生( )；2该学生属我校非寄宿学生( )；3该生所在的年级、班级、专业是：班主任签名：1.该家庭属低保家庭（ ） ；2.该家庭属低收入家庭（ ） ；3.该家庭属特困职工（ ） ； 4.除上述以外其他情况（ ） 。核验人：（街道、镇残联盖章）- 2 -（学校盖章）年 月 日年 月 日
