贵州大学学生家庭经济情况认定核查表学院: 专业: 学号: 姓 名 性 别 出生年月 民 族学生情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士或优抚 对象子女 是否详细通信地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 (区号)姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况家庭主要成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 (元) 。家庭经济主要收入来源 。家庭是否受灾及情况: 。家庭是否遭受突发意外事件: 。家庭成员劳动能力情况: 。 家庭房屋情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。其他情况:调查人意见调查人签字: 带队老师签字:日 期: 日 期:
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