1、1附件 2福 建 省 瓶 装 燃 气 供 应 站 点年 度 检 验 审 核 申 请 表（ ）年度申请单位（燃气企业）： （公章）瓶装燃气供应站名称： 填表日期： 年 月 日2福建省住建厅 制填 表 须 知1、本表适用于福建省瓶装燃气供应许可证申请年审。2、本 表 使 用 计 算 机 填 报 ，数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ,不 得 涂 改 。3、本 表 1 到 4 页 由 企 业 填 写 ，企 业 应 如 实 逐 项 填 写 ，不 得 有 空 项 。4、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 纸。声 明3本 人 企 业 法 定 代 表 人 ： 身 份 证 号 码 为 :郑 重 声 明
2、，本 企 业 填 报 的 福 建 省 瓶 装 燃 气 供 应 点年 度 检 验 审 核 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是真 实 的 ，在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。本 企 业 知道 提 供 虚 假 的 声 明 与 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 年审 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企 业 愿 接 受 燃 气 行 政主 管 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。企 业 公 章 ：企 业 法 定 代 表 人 （签 名 ）： 供 应 站 负 责 人 （签 名 ）: 年 月 日基 本 情 况瓶 装 供 应站 点 名 称 负责人所 属 燃 气企 业 名 称 法 定 代 表 人瓶 装 燃 气 供 应许 可 证 编 号 许可日期工 商 营 业执 照 编 号 服 务 电 话 经营地址4瓶库地址 气 瓶 储 存总 容 积 m3供应站人员基本情况职工总数 人, 其中管理人员 人； 操作人员 人。供 应 站 点 管 理 、 操 作 人 员 名 单姓 名 年龄 文化程度 职务或岗位 身份证号码 培训证号年 度 安 全 经 营 管 理 情 况5审核审批意见6燃气业务部 门 （ 科 室 ）审核意见（盖章）年 月 日燃气行政管理部门审批意见（盖章）年 月 日备 注本表格一式二份。
