1、江西省农村卫生适宜技术“星火推广计划”验 收 申 请 表项目合同编号 推广项目名称 项目负责人 推广项目承担单位（盖章） 填报日期 年 月 日 江西省卫生和计划生育委员会委 制6说 明1、推广项目完成任务后填写本验收表。2、本验收表作这推广工作总结，同时作为申请继续推广工作的申请表。3、此表由项目推广单位负责人填写，要求填写数据真实可靠。4、推广工作总结内容为在研究周期内推广工作实施情况。5、本验收表一式四份，要求打印，A4 或 A3 纸复印。7一、推广项目基本情况项目名称推广单位名称通讯地址邮编 电话姓名 性别 出生年月职称/职务 从事专业项目负责人联系电话 电子信箱主要人员情况（按贡献大小
2、排序）姓名 性别年龄技术职称从事专业工作单位 主要贡献 签字8二、推广项目综合评价推广内容完成情况（打）超计划全部完成 全部完成 大部分完成 小部分完成未按计划执行推广目标实现情况（打）全部达到 大部分达到 小部分达到 未达到推广项目水平自我评价（打）国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 省内领先 省内先进推广范围（打）主要方式 市级 县级 社区 乡镇卫生院 村卫生室接受单位数培训人数技术应用覆盖率市级（11个）%县级（100 个）%推广方式（打）主要方式 培训班 进修班 专题讲座 学术会议 技术指导期次培训人数其他方式 论文 专著 技术资料 数量 篇 部 份应用情况病种病例数治愈率9三、经
3、费使用情况年 年 年 年 年 合 计拔 款（万元）其它途径筹资（万元）主 要 支 出 项 目 金额(万元) 用 途其他各项开支合 计结 余 单位财会人员签字盖章10四、推广计划任务完成情况任务完成情况（分年度的推广计划完成情况、推广范围、培训人数、产生的社会和经济效益等）单位支持情况（含政策措施、配套经费、仪器设备、人员调配、保证项目推广时间等）11五、继续推广申请是否申请继续列入省卫计委农村卫生适宜技术星火推广计划项目（打）：是 否推广技术主要内容（如技术有更新，名称有调整，请一并说明）继续推广工作打算：（分年度的推广计划、推广范围、推广方式、培训对象和人数）12单位意见：年 月 日（盖章） 省卫计委意见：年 月 日（盖章）
