金华市区基本医疗保险定 点 零 售 药 店 协 议 管 理 申 请 书申请单位 申请时间 金 华 市 社 会 保 险 事 业 管 理 局 制1承 诺 书请抄录一下内容：本次提供申请金华市区基本医疗保险定点零售药店协议管理材料真实有效，如有不实，本药店愿意承担相应的法律法规责任及后果。药店盖章药店法人代表或负责人签字： 年 月 日2药店名称药店地址药品经营许可证营业执照号GSP 认证号经营方式 连锁直营店（ ）、连锁加盟店（ ）、其他（ ）法定代表人 联系电话药店负责人 联系电话医保联系人 联系电话经营面积 开业时间药 品 种 类 西药（ ）种、中成 药（ ）种、中 药饮片（ ）种执业药师药师远程审方执业医师计算机操作员人员其他人员（标注岗位职责）人员构成（填写人员姓名）合计人数3是否经营生活用品（除药品、医疗器械、保健品等）近一年有无违反药品管理相关法律法规受到市场监督管理部门行政处罚近一年有无违反人力社保方面法律法规受到人力社保部门行政处罚近一年有无违反物价方面法律法规受到物价部门行政处罚近一年有无违反税务方面法律法规受到税务部门行政处罚上一年度市场监督管理部门信用评定等级市社保局意见 （印 章）年 月 日
