特种作业高压电工类体检表.DOC

特种作业（高压电工类）体检表单位： 体检时间： 年 月 日姓名 性别 出生年月文化程度 民族 身份证号籍贯 现住所及通讯处联系电话工作单位 工种 体重 KG正面免冠彩色照片（1 寸）身高 CM 电工任职时间既往病史及家族史器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（ ）以上由本人如实填写右眼裸眼（矫正）视力 左辨色力右耳 听力左耳疾眼五官科鼻 嗅觉 颜面部医师意见签字淋巴 关节皮肤 甲状腺外科四肢 脊柱医师意见签字血压 kpa 心率 次/分肝内科 腹部器官 脾心脏及心血管医师意见签字心 电 图医师意见签字体检结论主检医师签字年 月 日体检医院（盖章）备注说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。