精选优质文档-倾情为你奉上内河船舶船员体检证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓名性别出生 日期籍贯身份证明名称号码所在部门船长和驾驶部 轮机部 其他联系电话:申 告 事 项本人如实申告,不具有下列疾病或者情况:器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人签名:照片医疗机构填写事项身 高体 重(医疗机构盖章)视 力左眼:右眼:色 觉色盲 (有 无) 色弱(有 无)夜盲症(有 无) 年 月 日听 力
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