1、 1 德阳市农村留守儿童关爱保护服务项目征集表项目名称 申请单位 （盖章） 项目负责人申请日期德阳市民政局制2018 年 10 月 2 填表说明1.本表由德阳市民政局统一印制。2.本表由项目申报单位负责填写。填写内容必须客观真实、完整明确，全面反映申请单位及申请项目的真实情况。申请单位栏加盖单位公章。3.请直接填写有关内容或者在相应选项上打“” ；有“其他”的项目请具体注明。4.纸质申请表一式五份，同时报送电子文本。5.本表可在市民政网站下载或在德阳市民政局 506 办公室领取，用A4 纸双面打印。6.为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋 GB2312 小四字体，行间距为 20 磅，填写
2、内容请勿超过要求字数。7.填报过程中如有疑问，可电话咨询。联系人：许向前电 话：0838-2507115邮 箱: 德阳市民政局社会事务和区划地名科（德阳市旌阳区岷江东路 126号 506 室） 3 一、申请单位基本情况单位名称 类别 社会团体 民办非企业 备案社区组织 学校 乡镇 村 其他（注明）地址负 责 人（联系人） 联系电话法定代表人 联系电话开户银行 开户名称账号工作人员情况：（说明人数）专职人员： 人；兼职人员： 人；专业社会工作者： 人；志愿者： 人 4 组织宗旨、业务范围、近年主要工作情况介绍：二、申请项目情况项目名称服务区域项目周期 年 月 日至 年 月 日申请类别 走访调查服
3、务 监护评估服务 家庭监护指导及调适服务 假期关爱服务 其他农村留守儿童/困境儿童关爱保护类具体服务针对人群一、项目服务方案阐述（一）项目实施背景 5 （二）目的、目标 6 （三）实施计划1.项目启动阶段安排（含时间、服务内容等）2.项目中期阶段安排（含时间、服务内容等） 7 3.项目完成阶段安排（含时间、服务内容等）二、项目服务预期效果 8 三、项目投入（一）经费来源1.市民政局专项资金资金 元2.县（市、区）配套资金 元3.自有资金 元4.其他资金支持（注明） 元（二）市民政局创投资金申请经费用途1.业务活动支出 元（1）人员劳务支出 元（A）专家费 元（B）督导费 元（C）工作员费 元（
4、D）志愿者补贴 元（E）其他（注明） 元（2）项目活动支出 元（A）宣传费 元（B）物资费 元（C）其他（注明） 元2.项目管理费 元 9 （1）行政费 元（2）交通费 元（3）电话费 元3.项目其他支出（注明） 元（1）税费 元（三）其他项目资金用途该栏目填写市民政局资助资金外（区县配套资金、自有资金及其他资金）的项目资金使用情况。三、项目成员情况（一）项目负责人一览表姓名 性别 出生年月民族 籍贯 政治面貌学历/学位 专/兼职 职称/职务专业资格工作单位联系地址 邮政编码社会职务 身份证号码电话 电子信箱本 人 简 历自何年月至何年月 在何地区何单位 职务 10 （二）项目其他主要成员一览表项目其他主要成员姓名 性别 年龄 工作单位 全职/兼职 学历/学位 职业资格等级 从业年限项目申请单位意见：项目申请负责人签字：（盖章）年 月 日项目实施所在县（市、区）民政部门审核意见：（盖章）年 月 日德阳市民政局意见：（盖章）年 月 日四、补充材料（请附页）
