鼻结膜炎生存质量量表(RQLQ)(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上变应性鼻炎患者生存质量调查问卷填写日期： 年 月 日调查者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 电话号码： 职业： 家庭住址： 就您所知：1、您是否对某些物质过敏？若是，请指出过敏物： 2、您家里人或亲戚有过敏性疾病的病史吗？ 请填完每一个选项，勿缺漏，谢谢！活动我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找