住院费用结算单(2014年版)(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中山市社会保险住院费用结算单医疗机构名称： 待遇类型： 年 月 日姓 名性别年龄参保号人员类别 单位名称联系人及电话住院号科别住院时间至住院天数出院诊断结算前统筹余额结算项目金 额（元）医疗费用支付方式金 额（元）费用小计医保费用自 费1西 药住院总费用2中 药(1)个人支付部分3中成药a.现金自付4床位费b.个帐支付5材料费(2)基本统筹支付6检查费(3)公务员补充支付7治疗费(4).现金自费8手术费(5)补充医疗支付9麻醉费(6