驾驶证更换健康证明(共2页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上机动车驾驶人身体条件证明由请人填报事项由请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片由告事项本人如实申告 口具有 口不具有 下列疾病或者情况口器质性心脏病 口癫痫 口美尼尔氏症 口眩晕口癔病 口震颤麻痹 口精神情 口痴呆口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm)辨色力(医疗机构章) 年 月 日视 力左眼 是否矫正 口是 口否右

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