出院记录及出院前病程记录的书写要求(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室） 病案号：姓名： 性别： 年龄： 职业： 科室： 床号：入院时间： 年 月 日 时 分 为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间： 年 月 日 时 分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常见 遗漏有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的