医患沟通模板(共1页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上亲爱的病员或家属: 感谢您对我院的信任,为了充分尊重您的知情同意权利,现特向您履行告知义务,请您认真看阅后签字确认。告知内容如下: 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果,病人的 主诉是: 既往病史是: 初步诊断是: 病情状况及病程阶段: 拟安排的检查有(但不限于,根据病情将有调整):安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是(但不限于,根据病情将有调整): 治疗风险、药物副作用:患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭,猝死;诱发原有或潜在疾病发作可能;出现治疗效果不理想;治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况;卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能;其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜:需家属陪护,避免摔伤、坠床;如实告之病情,遵守医嘱

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