1、 3 省（自治区、直辖市） 市 县（区）重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 及 其特 征 化 学 污 染 物 释 放 与 转 移 报 告 表企业名称（公章）：组织机构代码 ： ( )法定代表人 ：联系人及电话 ：登记证号 ：填 报 年 度 ： 20年度填 表 日 期： 年 月 日中华人民共和国环境保护部制附件 1 4 填报要求1. 已 经 取 得 生 产 使 用 登 记 证 的 重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 生产 使 用 企 业 应 当 依 据 危 险 化 学 品 环 境 管 理 登 记 办 法 （试 行 ）的 规定 ，于 每 年 1 月 31 日 前 ，向 县 级 环
2、境 保 护 主 管 部 门 填 报 重 点 环 境管 理 危 险 化 学 品 释 放 与 转 移 报 告 表 。2. 本 报 告 表 由 七 部 分 组 成 ，具 体 包 括 “表 一 企 业 基 本 情 况 ”、“表 二 重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 及 其 特 征 化 学 污 染 物 释 放 与 转 移情 况 ”、“表 三 重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 及 其 特 征 化 学 污 染 物 释 放与 转 移 量 汇 总 ”、“表 四 各 地 区 重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 释 放 与 转移 情 况 ”、“表 五 各 地 区 特 征 化 学 污 染
3、物 释 放 与 转 移 情 况 ”、“表 六 各 地 区 企 业 汇 总 表 ”和 “表 七 各 地 区 行 业 汇 总 表 ”。其 中 “表 一 ”、“表二 ”、“表 三 ”由 重 点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 生 产 使 用 企 业 填 写 。“表 四 ”、“表 五 ”、“表 六 ”、“表 七 ”为 各 省 市 县 三 级 环 境 保 护 部 门 对 本 辖 区 的 重点 环 境 管 理 危 险 化 学 品 及 其 特 征 化 学 污 染 物 、企 业 、行 业 情 况 的汇 总 表 ，由 地 方 环 保 部 门 填 写 。3. 企 业 应 按 填 表 说 明 规 范 填 写 ，
4、内 容 应 真 实 、准 确 。4. 文 字 说 明 一 律 用 汉 字 规 范 表 述 ，要 求 填 写 数 字 的 ，一 律 用阿 拉 伯 数 字 填 写 ，且 不 得 用 科 学 计 数 法 。5. 表 中 选 择 框 可 打 “”或 “”、“”表 示 选 定 ，“”、“”表 示 不 是或 不 选 。表 中 标 注 “”的 为 多 选 项 ，标 注 “”为 单 一 选 项 。 5 表一 企业基本情况第一部分 企业基本信息企业名称组织机构代码 ( )登记证号 有效期限生产设施地址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（区、市、旗）乡（镇） 街（道，路） 号行政区划代码 邮政编码行业分
5、类名称 行业分类代码第二部分 重点环境管理危险化学品基本信息重点环境管理危险化学品（共 种）序号 重点环境管理危险化学品品名 活动类型 数量（吨/年）生产 生产能力 上年度产量1使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量2使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量3使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量4使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量5使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量6使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量7使用 设计使用量 上年度用量生产 生产能力 上年度产量8使用 设计使用量 上年度用量生
6、产 生产能力 上年度产量使用 设计使用量 上年度用量填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 6 表二 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移情况第一部分 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移信息（每种重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物填写一张表）重点环境管理危险化学品品名或其特征化学污染物名称 属于 重点环境管理危险化学品 特征化学污染物（一）释放情况释放途径 释放量（千克/年） 释放浓度（毫克/升） 核算方法代码有组织排放无组织排放释放至大气小计 受纳水体名称释放至水体受纳水体代码：自行填埋其它释放至土壤小计 合计 （二）转移情况转移去向转移量
7、（千克/年） 核算方法代码 接收单位信息污水处理厂名称转移至污水处理厂污水处理厂地址处置单位名称固体废物名称 危险废物经营许可证编号处置单位名称固体废物形态固态半固态其它 危险废物经营许可证编号处置单位名称固体废物名称 危险废物经营许可证编号处置单位名称固体废物形态固态半固态其它 危险废物经营许可证编号处置单位名称危险废物经营许可证编号处置单位名称 危险废物经营许可证编号转移至固体废物处置单位小计 合计 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 7 第二部分 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放转移量的计算过程（每种重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物填写一张表）1.
8、 释放计算过程列明重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物向大气释放量的详细计算过程及核算依据，要详细说明采用的核算方法、计算公式、参数选择及具体计算过程。列明重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物向水体释放量的详细计算过程及核算依据，要详细说明采用的核算方法、计算公式、参数选择及具体计算过程。列明重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物向土壤释放量的详细计算过程及核算依据，要详细说明采用的核算方法、计算公式、参数选择及具体计算过程。2. 转移计算过程列明重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物向污水处理厂转移量的详细计算过程及核算依据，要详细说明采用的核算方法、计算公式、参数选择及具体计算
9、过程。列明重点环境管理危险化学品或其特征化学污染物向固体废物处置单位转移量的详细计算过程及核算依据，要详细说明采用的核算方法、计算公式、参数选择及具体计算过程。填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 8 表三 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物释放与转移量汇总一、重点环境管理危险化学品（共 种）释放量（千克/年） 转移量（千克/年）序号 重点环境管理危险化学品品名大气 水体 土壤 合计 污水处理厂 固废处置 单位 合计123456总计 二、特征化学污染物（共 种）释放量（千克/年） 转移量（千克/年）序号 特征化学污染物名称大气 水体 土壤 合计 污水处理厂 固废处置 单
10、位 合计123456总计 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 9 表四 各地区重点环境管理危险化学品释放与转移情况省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）序号 重点环境管理危险化学品品名 生产总量（吨/年） 使用总量（吨/年） 释放总量（吨/年） 转移总量（吨/年）1234567891011121314151617181920合计 种 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 10 表五 各地区特征化学污染物释放与转移情况省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）序号 特征化学污染物名称 释放总量（吨/年） 转移总量（吨/年）123456
11、7891011121314151617181920合计 种 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 11 表六 各地区企业汇总表省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）重点环境管理危险化学品 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物序号 企业名称生产总量（吨/年） 使用总量（吨/年） 释放总量（吨/年） 转移总量（吨/年）1234567891011121314151617181920合计 个 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页） 12 表七 各地区行业汇总表省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）重点环境管理危险化学品 重点环境管理危险化学品及其特征化学污染物序号 行业分类名称生产总量（吨/年） 使用总量（吨/年） 释放总量（吨/年） 转移总量（吨 /年）1234567891011121314151617181920合计 个 填表人： 填表时间：20 年 月 日（第 页，共 页）
