精选优质文档-倾情为你奉上学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表学校 班级 姓名 性别 民族 出生日期 家庭住址 联系电话 填表日期 年 月 日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病（包括已手术）2脑血管畸形3肺结核4支气管哮喘5血液系统疾病6肝炎7胃肠道疾病8糖尿病9肾炎、肾病综合征10高血压11甲亢12梦游症13精神类疾病（如有写清楚病名）14药物或其他过敏史（写具体）15心理异常性疾病
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