1、1兒童成長型站立架評估報告一、病患基本資料 1.姓名： 2.性別：男 女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙 肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 癡呆症(失智症)自閉症 慢性精神病患者 多重障礙者 頑性（難治型）癲癇症經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：染色體異常 先天代謝異常 其他先天缺陷7.障礙級別：無手冊 輕度 中度 重度 極重度二、身體功能檢查：A.與輔具使用之相關診斷(至
2、多三項)：1.肌肉骨骼系統常見疾病：足部變形 骨折 關節炎 截肢 肌肉病變 其他 2.神經系統常見疾病：中風 脊髓損傷 腦性麻痺或發展遲緩 小兒麻痺 其他 3.呼吸系統常見疾病：慢性阻塞性疾病 氣喘 肺結核 其他 4.心血管系統常見疾病：心臟病 高血壓 糖尿病周邊血管疾病 其他 5.其他： B.轉介方式：自行購買 科醫師 物理治療師 職能治療師 聽語治療師 義肢裝具人員 呼吸治療師 護理師 社工特教老師 業務人員 親友 其他 1.人體測量身高： 公分 體重： 公斤 腿長： 公分2.被動關節活動度左 右髖關節 正常 緊 受限 正常 緊 受限膝關節 正常 緊 受限 正常 緊 受限踝關節 正常 緊
3、受限 正常 緊 受限23.骨骼異常(功能性、結構性)骨盆傾斜 脊柱側彎 脊柱前彎 脊柱後彎 長短腿 大腿內縮大腿外展 足內翻 足外翻 馬蹄內翻足 馬蹄外翻足 其他 4.感覺功能 正常 異常5.肌肉張力頭、頸 正常 低張 高張 軀幹 正常 低張 高張 左上肢 正常 低張 高張 右上肢 正常 低張 高張左下肢 正常 低張 高張 右下肢 正常 低張 高張三、兒童成長型站立架之檢查及配置是否已有此項輔具是，請進行下列檢查項目否，或須重新進行建議配置選項檢查日期： 年 月 日 配置日期： 年 月 日站立架種類 俯臥式 仰臥式 直立式站立架 直立式站立箱俯臥式 仰臥式 直立式站立架 直立式站立箱擺位配件(
4、可複選)無 胸板 胸部側撐板 胸部固定帶 腹板 骨盆側撐板 腹部固定帶 臀部固定帶 膝板 膝部側撐板 膝固定帶 分腿器 可調式腳踏板 足部固定帶 桌板無需 胸板 胸部側撐板 胸部固定帶 腹板 骨盆側撐板 腹部固定帶 臀部固定帶 膝板 膝部側撐板 膝固定帶 分腿器 可調式腳踏板 桌板 足部固定帶站立架荷重量 足夠 不足 須大於體重站立架評估a.輪子是否能鎖緊： 是 否b.站立架之架面是否平穩是 否c.擺位配件是否齊全 是 否d.站立架及配件是否可依個案身體生長而調整？是 否站立架使用評估a.站立架大小是否合宜是 否b.病患是否安全地固定於架上是 否3c.站立架的傾斜角度 適宜 過低 過高d.病患
5、的姿勢控制頭的姿勢： 正中 前傾 左右傾 後仰 肩膀的姿勢 高聳 適當 後縮手肘的位置 適當（可合於中線）彎曲過度伸直軀幹的姿勢 正中 左右傾斜 後傾骨盆的姿勢 適當 前傾 後傾髖關節的位置 伸直 彎曲 內縮過度外展（大於 25 度） 過度外轉（大於 15 度） 膝關節 伸直 彎曲 背曲踝足部分 0 度背屈 過度背屈蹠屈（踮腳）內旋 外旋e.病患的生理反應是否正常是 否心跳 正常 過快 過慢 不整呼吸 正常 過快 過慢 不整血壓 正常 過高 過低(注意病患的臉色、手腳出汗情形與溫度)f.病患在站立架上是否焦躁不安是 否病患使用站立架後之反應a.病患是否出現不當壓力點是 否b.病患的姿勢張力是否改變是 否4四、總結1.站立架之需求：不需要 需要（建議配置規格如上欄）2.站立架之適用性：(1)站立架的種類是否合適:是 否(2)站立架使用的方式是否合適:是 否(3)站立架使用的時間(長短)是否合適:是 否(4)站立架使用的方式是否方便操作:是 否(5)站立架是否須再增減一些配件:是 否(6)此外請註明為了協助擺位而外加的自製附件及使用部位3.建議事項：4.是否需要安排追蹤時間： 不需要 需要： 年 月 日 評估人員： 專業職稱： 評估日期： 年 月 日五、照片5站立架照片使用站立架時
