电焊工体检表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上附表二： 特种作业人员身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出生日期民族照片（一寸）证件名称证件号码申请工种工作单位告知事项本人如实告知具有下列疾病或者情况器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕 癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全生产疾病吸食、注射毒品、长期服用信赖性精神药品或瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（）检查情况心电图检查情况医生签字医生签字HbsAg+ALT检查情况胸透检查情况医生签字医生签字辨色力检查情况血压检查情况医生签字医生签字视力检查左眼是否矫正是否医生签字右眼