1、结肠癌（经腹腔镜左半结肠癌根治术）临床路径一、结肠癌(经腹腔镜左半结肠癌根治术)临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18）。2.行经腹腔镜左半结肠癌根治术（ICD-9-CM-3：17.35001）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， NCCN 结肠癌临床实践指南（中国版，2009 年第一版）。1.腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.纤
2、维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。5.术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， NCCN 结肠癌临床实践指南（中国版，2009 年第一版）。根治手术（经腹腔镜左半结肠癌根治术）：进展期结肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者。（四）标准住院日为 14-21 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：C18 结肠癌疾病编码，拟行经腹腔镜左半结肠癌根治术。
3、2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、B 超、心电图、腹部 CT；（4）门诊或入院后完成结肠镜检查；（5）病理学活组织检查与诊断；（6）肿瘤标记物检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度；（2）消化道造影检查：了解结肠病变的
4、形态和功能情况，有无结肠梗阻等情况；（3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和 24 小时动态心电图（可门诊完成）；（4）胸部 CT、MRI：了解肺部、结肠病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况；（5）PET-CT：了解结肠肿瘤转移的部位等情况。3.肠道准备方法：术前 2-3d 口服肠内营养剂（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 201543 号）执 行，并结合患者的病情决定抗菌 药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第7 天。1.麻醉方式：全麻或加连续硬膜外麻醉。2.手术方式：经腹腔镜左半结肠癌根治术。
5、3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类），手术时间超过 3 小时使用第二剂抗生素。麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用（1）心血管活性药；（2）激素类药；（3）其他抢救药品。术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。6.输血：根据术前血红蛋白
6、状况及术中出血情况而定。7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查，术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：KRAS、NRA、BRAF、MSI 等。（九）术后住院恢复10 天。1.选择复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B 超、胸片、CT 等。2.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 201543 号）执行。3.根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药
7、、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。4.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。5.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。6.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。（十）出院标准。1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。2.可进食半流食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支持。3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）退出标准。1.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。2.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。3.行新辅助放化
8、疗可提高手术切除率者。4.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓、造瘘口旁瘘、尿瘘等所列严重并发症及合并症者。（十二）费用标准：47700-53000 元。二、结肠癌(经腹腔镜左半结肠癌根治术)临床路径表单适用对象：第一诊断为结肠癌（ICD-10：C18）行经腹腔镜左半结肠癌根治术（ICD-9-CM-3：17.35001）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天
9、住院第 4 天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查 胸片、心电图、腹盆腔 CT 病理检查 肺功能、超声心动图、PET-CT长期医嘱： 外科护理常规 二
10、级护理 饮食 患者既往疾病基础用药临时医嘱： 结肠镜和/或钡剂灌肠造影 术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者） 明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次长期医嘱： 外科护理常规 二级护理临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行左半结肠癌根治术 明晨禁食禁饮 明晨留置胃管、尿管 常规皮肤准备 抗菌药物主要护理工作 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮
11、试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者术日晨禁食禁饮病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 5 天（手术日） 住院第 6 天（术后第 1 天） 住院第 7 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症 向患者及其家属交待手术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查
12、房记录 根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱： 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋临时医嘱： 测 BP、P 吸氧 手术中标本送病理检查 抗菌药物 补液长期医嘱： 同前临时医嘱： 测 BP、P 补液 抗菌药物 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 止痛（必要时）长期医嘱： 同前临时医嘱： 测 BP、P 补液 根据情况行胸片、腹部超声、CT 检查并行引流等相应处理 抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等主要护理工作 术日晨完成术前常规准备 置胃
13、管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 执行一级护理 观察患者情况 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级，实施疼痛护理 执行一级护理 少量流质饮食 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 鼓励患者下床活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 执行级别护理 少量流质饮食 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 鼓励患者下床活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原
14、因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 8-11 天（术后第 3-7 天） 住院第 12-17 天（术后第 8-12 天）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 根据引流情况决定拔除胃、尿管 根据引流情况决定拔除引流管 上级医师查房，手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱： 外科二级护理常规 饮食（酌情）临时医嘱： 测 BP、P 拔胃管 拔尿管 补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止） 根据情况行胸片、腹部超声、CT 检查并行引流等相应处理 抗菌药物治疗（酌情） 根据情
15、况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等长期医嘱： 外科三级护理常规 饮食（逐步恢复）临时医嘱： 测 BP、P 拔除引流管 拆线主要护理工作 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 准确记录出入量 协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 协助患者活动，预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 13-20 天（术后第 13 天） 住院第 14-21 天（出院日）主要诊疗工作 完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 外科三级护理常规 普食临时医嘱： 测 BP、P出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者情况 出院指导 告知拆线后相关注意事项 进行出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
