特种作业人员健康检查表单 位姓 名 性别 年龄 特种作业类别1、视力 左眼：右眼：2、辨色力：3、耳疾 左耳：右耳：4、血压：5、健康状况：社区或县级以上医疗机构结论（包括是否适合此类作业）：医疗机构（公章）年 月 日说明：1、表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅仅局限与表内项目。2、本表纸质及电子文档由考核单位保存。
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