1、附件 1：编号：承装（修、试）电力设施许可证自查报告书（ 年度）单位名称_（盖章）填表时间_年_月_日2说 明1本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照承装（修、试）电力设施许可证管理办法（电监会令第 28 号）、 承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法（电监资质201224 号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时使用。2报告人需如实填写自查材料（包括承装（修、试）电力设施许可证自查报告书及所有附件），确保自查材料内容的真实性、完整性。3报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字
2、填写。报告中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“” 内划“” 即可。 报 告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。5.报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。6复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。3法定代表人声明4本人 （法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括
3、自查报告书及所有附件）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、 试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 5一、企业基本情况企 业 名 称许 可 证 编 号 许 可 证 类 别 等 级初 次 取 得 许 可 证日 期许 可 证 有 效 期延 续 日 期住 所通 讯 地 址 及 邮 编法 人 营 业 执 照注 册 号组织机构代码经 济 类 型 国 有 经 济 集 体 经 济 民 营 经 济 港 澳
4、台 经 济 外 商 经 济注 册 资 本 （万 元 ） 是 否 为 上 市 公 司 是 否 法 定 代 表 人法 定 代 表 人身 份 证 号隶 属 集 团 （企 业 ）至填报时持续盈利年数企业联系人 固 定 电 话 手 机传 真 电 子 邮 箱6二、企业主要从业人员情况（一）安全负责人姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历安全学习和培训经历学习、培训
5、起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位7(二）技术负责人姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历8(三）技术及经济管理人员技术及经济管理人员总人数：中级及以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历职称(技术等级)职称( 技术等级)确认单位、证件编号122.(四）安全
6、监督人员专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职12.（五）电力相关专业注册建造师注册建造师总数：9其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位12.(六）持电工进网作业许可证人员持电工进网作业许可证人员总数：高压类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数其中 特种类电工人数：电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关123.(七）预算、质检人 员和安装工长预算人员总数10质检人员总数安装工长总数预算、 质检人员和安装工长 明细序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件12.三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值(万元)购 置 时间 、价格( 万元)净值(万元)
