药品不良反应报告表填写范例(共3页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上制表单位：紧急 一般 编号：药 品 不 良 反 应 报 告 表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院 科别：呼吸科 电话： 报告日期： 2004年1月18日患者姓名：高凤荣 性别：男女 出生日期：1967年4月2日 民族：汉 体重:56（kg） 家族药品不良反应：有无不详 病历号:（门诊号） 工作单位或地址：张家口市二毛纺厂 电话： 既往药品不良反应情况：有 无 不详 原患疾病：慢性气管炎急性发作 不良反应 名称: 速发性哮喘反应 不良反应发生时间：2004年1月19日 不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气