1、2009 年山东省药品集中采购配送企业资质证明材料及格式一、企业资质证明材料装订顺序序号 材 料 名 称 具 体 要 求1 封面 格式附后2 企业资质材料目录 格式附后3 企业基本情况表 格式附后4 企业法定代表人授权书 格式附后5 企业营业执照（副本）复印件(1)应有工商部 门年检章(2)若有更名情况应提供相关证明或说明6企业生产（经营）许可证复印件药监局颁发的药品生产（经营）许可证，生产（经营）范围与所配送药品一致7 药品 GSP 证书复印件 药监局颁发的药品 GSP 证书8企业 2008 年全年纳税申报表复印件(1)企业应提交本企 业的纳税申报表，不得以其集团公司的纳税申报表代替(2)纳
2、税申报表上 应能清晰体现公司名称及全年销售(3)仅提供部分月份的，将不被折算成全年销售额，新成立企业除外9 企业组织机构代码证复印件 应有质检部门年检章10 药品配送承诺书 格式附后二、资质证明材料装订注意事项（一）参加集中采购的配送企业应按照资质证明材料装订顺序的具体要求和装订顺序准备相关资料，表格可按该格式自行打印；（二）资质证明材料统一使用 A4 纸进行复印，务必清晰(如执照应可看清年检章及有效期限、纳税申报表可看清公司名称及全年销售) ；（三）企业应在纸质材料每页的正面加盖公章；（四）每册材料用普通订书机左侧装订，不得线装、胶装或其他装订方式。2009 年山东省药品集中采购配送企业资质
3、证明材料企业名称： 企业地址: 被授权人姓名: 被授权人手机: 被授权人座机: 被授权人邮箱: 企业资质材料目录装订顺序 材 料 名 称 备 注1 封面2 企业资质材料目录3 企业基本情况表4 企业法定代表人授权书5 企业营业执照（副本）复印件6 企业生产（经营）许可证复印件7 企业 GSP 证书复印件8 企业 2008 年全年纳税申报表复印件9 企业组织机构代码证复印件10 药品配送承诺书原件（以下内容由集中采购工作机构填写）审核人： 录入人： 时 间： 时 间： 企业基本情况表企业名称(盖章)组织机构代码企业类型有限 责任公司 股份有限公司 中外合资企业 全民所有制企业集体所有制企业 独资
4、企业 其他2008 年度销售额（纳税表为准）详细地址注 册 号 法定代表人营业执照注册资本 营业执照效期许可证号 许可证效期生产（经营）许可证生产（经营）范围GSP 证书GSP 证书号GSP 证书效期姓 名 身份证号联 系电 话传真 手机通 讯地 址法定代表人情况邮 编 电子邮箱注：本表所填内容真实有效，不得涂改，如与事实有出入，则视为无效申报。2009年山东省药品集中采购配送企业法定代表人授权书致山东省卫生厅医疗设备技术服务站：注册于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司唯一合法代表人，负责2009年山东省药品集中采购中配送企业资质证明文
5、件递交、帐号及密码领取、网上信息及配送产品信息确认、递交申诉材料等事宜，并以本公司名义处理一切与之有关的事务。我公司认可代表人签字的文件对我公司具有法律效力。 本授权书在本次药品集中采购活动的全过程中有效。企业（盖章）： 法定代表人签字： 法定代表人联系电话： 被授权人签字： 被授权人联系电话： 被授权人电子邮箱： 日 期： 年 月 日请将居民身份证复印件剪裁后粘贴于身份证复印件粘贴处，并加盖企业公章。 （被授权人居民身份证复印件粘贴处）正面（被授权人居民身份证复印件粘贴处）反面药品配送承诺书致：山东省卫生厅医疗设备技术服务站作为合法的药品生产（经营）企业， （企业名称）在此承诺：在药品采购期内，向集中采购医疗机构提供所配送药品质量符合国家规定的标准，并保证不间断地及时地提供配送和伴随服务，如有 违反，依法承担责任。如 药品交易合同规定的采购期限超过本承诺书有效期限，我公司承诺本承诺书的有效期限无条件延长至采购期限届满。本承诺书期限自签署之日起至采购期结束止。企业名称（盖章） 法定代表人（签字） 日 期： 年 月 日
