上海长征医院药物临床试验伦理委员会 A-29A-29，版本 2.0持续审查申请表方案名称及编号主要研究者申办者本伦理委员会批准日期详细填写伦理委员会批准情况，包括首次批准日期，跟踪审查等研究进展情况 终止；暂停；在研（正在招募受试者/正在实施研究；受试者干预/随访已经完成） ；完成研究（包括统计分析）受试者信息（截止至：XX 年 XX 月 XX 日）筛选人数随机/入组人数完成人数退出人数第一例患者筛选时间：第一例患者随机时间：最后一例患者随机时间：SAE 发生情况请列举所有 SAE，可直接填写或采用附表形式，包括中心号，受试者号，SAE 开始时间，结束时间，事件名称，转归/采取措施，与研究药物的关系方案违背/偏离情况 只要列举本中心，可直接填写或采用附表形式可能影响研究风险的任何事件或新信息目前方案、知情同意书、研究者手册等批准情况。并附已签署的知情同意书签署页复印件主要研究者签字：日期：上海长征医院药物临床试验伦理委员会 A-29A-29，版本 2.0回 执受理编号：本伦理委员会已收到上述资料，伦理委员会将： 择时举行会议进行审批，之后会给予书面回复； 进行快速审批，之后给予书面回复； 接受这些资料在本中心进行备案； 我们将对资料进行审阅，之后备案存档，如有问题会联系相关人员； 其它：伦理委员会主任或授权人：日 期：
