1、实施细则 附件一有线广播电视工程企业资质申请表企 业 名 称： （章）填 表 日 期： 年 月 日中国广播电影电视社会组织联合会有线电视工作委员会制1填 表 说 明一、 本表适用于企业申请有线广播电视工程企业资质设立、升级等。二、 本表用计算机打印，纸张为 A4 纸。三、 本表由企业如实填写，不得有空项。四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元” 、 “%”等保留一位小数外，其余均为整数（表八企业技术装备情况除外） 。五、 本表中带的位置，用选择填写。六、 本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的有线广播电视工程企业资质申请表及附件材料
2、的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受资质主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人签名: （公章）年 月 日2一、 企业基本情况企业名称企业注册地址企业通信地址邮政编码营业执照注册号 成立时间 年 月 日联 系 电 话 传真企 业 网 址 电子邮箱法定代表人 职务 移动电话经营负责人 职务 移动电话技术负责人 职务 移动电话申报联系人 职务 移动电话从业人员人数 人总数： 总数 施工员其中：高级职称 一级 质检员中级职称 二级 安全员从业人员状况工程技术人员 聘用退休技术人员取得建造师执业资格 临时持证
3、上岗机线员注册资本 万元 实收资本 万元 公司类型资产总额 万元 净资产 万元 净利润 万元年 年 年近三年主营收入万元 万元 万元财务及仪器状况 仪器设备总台数 台（件） 仪器设备原值 万元资质状况企业原资质等级批准时间及批准单位 原资质证书编号注：1.企业填报数据以企业最新年度审计报告为准；2.公司类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。3二、企业简历注：本简介可复制加页。4三、企业技术负责人简历及业绩姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工
4、作( 业绩)、任何职工作简历主要业绩本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。5四、企业广播电视及相关专业工程技术人员情况序号 姓 名 身份证号 学 历 职 称 工作年限 所学专业 所从事专业注：1.本名单可复制加页；2.工程技术人员按职称级别顺序填写。6五、取得建造师、机线员、施工管理人员资格证书情况序号 姓 名 身份证号码 年龄 资格证书类别 级 别 证 书 编 号注：1.本表可复制加页；2.各类人员分类填写。7六、企业有线广播电视主要仪器设备情况序号 设备及仪器名称 型号规格数 量（台）购买时间购买价格（万元）注：本表可复制加页。8七、企业近三年完成有线广播电视工程施工
5、业绩情况序号 工程名称结算金额(万元) 竣工时间 工程类别 施工地点在工程业绩册页码注：1.本表填写所申报近三年完工的工程业绩，按竣工时间先后填写；2.工程类别包含：（1）管线工程（2）接入网工程（3）运营维护工程（4）机房系统集成工程（5）机房基础设施与动力环境工程（6）数据通信传输工程；3.工程结算价格为施工费结算；4.施工地点以地级市为单位；5.本表可复制加页。9八、企业资质申请及审批本企业申请资质： 级企业法定代表人签字：（公章）年 月 日有线广播电视工程企业资质管理办公室初审意见：负责人签字： 年 月 日有线广播电视工程企业资质管理办公室复审意见：负责人签字： 年 月 日有线广播电视工程企业资质评审专家委员会审查意见：负责人签字： 年 月 日审批部门意见：盖章负责人签字： 年 月 日
