1、肺结核继发支气管扩张咳血,关瑜2017-07-08,姓名：卢爱娇性别：女年龄：31岁婚姻：已婚职业：职员过敏史：无主诉：反复咳血10余年，再发伴昏迷6小时婚育史：适龄年龄，孕2次，2年前流产1次，目前 孕3+月，爱人体健病史叙述者：配偶,一般资料,中医诊断：血症咯血 阴虚火旺 患者中年女性，旧病肺痨，肺阴亏虚，或劳累、或情绪刺激，或情绪刺激，或外感等摄生不慎，阴虚火旺，灼伤血络，发为咳血。西医诊断：1、肺结核大咳血 2、心跳骤停 心肺复苏术后 3、缺血缺氧性脑病 4、孕3+月（胎死宫内）,诊断,（家属代诉）患者10余年前开始出现咳血，咳血量少，外院明确诊断为“肺结核”，平时偶有咳血，服用云南白
2、药等止血药物症状好转，未系统诊疗，6小时前（2017年7月2日21点）患者再次出现咳血，量多，为鲜红色血液，120到达现场见患者呈深昏迷，无呼吸，脉搏，口鼻腔见大量血液，立即予气管插管、心肺复苏等，转运至抢救室予呼吸机辅助呼吸、心电监护、静脉补液、纤支镜清理气道血块，心电监护提示血压测不到，心率0次/分，继续予胸外按压，予肾上腺素，氨甲环酸，胺碘酮、碳酸氢钠、多巴胺对症治疗，22:06出现自主呼吸心跳，无自主呼吸，仍需多巴胺维持，随时可能出现心跳停止、多器官功能衰竭、脑死亡、胎死腹中，病情危重，7月3日3:11分转入icu继续治疗。,病情,入院生命体征： 患者气管插管连接呼吸机辅助通气，多巴胺
3、 维持升压，患者呈深昏迷，大便自遗 T：38.0 P：120次/分 R：20次/分（机控）BP：96/40（多巴胺）,病情,完善三大常规、血气分心、生化、产科彩超、床边胸片。西医与呼吸机辅助呼吸，多巴胺泵入维持血压，垂体后叶素止血、莫西沙星抗感染，甘露醇静滴脱水降颅内压，依达拉奉、曲克芦丁营养神经，兰索拉唑护胃，氨溴索化痰，乌司他丁抗炎，胸腺五肽提高免疫力及体液支持治疗：中医以滋阴降火止血为主，拟知柏地黄丸合咳血方加减，方药暂不拟。,诊疗和病程,4:00彩超：宫内妊娠，双绒毛双胎，考虑胎死宫内，告知患者家属目前胎儿的状况，考虑胎死宫内，家属表示理解，明确表示弃小保大。,04:15报危急值：白细
4、胞：43.83乳酸：4.2肌红蛋白：400肌钙蛋白：2.02,6:10分心电监护提示心率逐渐下降为0，SPO2下降至80%，BP60/30，立即予心肺复苏，反复肾上腺素静推，碳酸氢钠纠酸：6:23再次心率下降，伴宽QRS型血压测不到，继续胸外按压、肾上腺素静推，除颤一次，6:35提示心率波动较大，为40-200次/分，QRS波形宽大畸形与正常的QRS波形转换，SPO2为70-99%，予胺碘酮150mg静推，球囊辅助通气并吸痰；后患者反复出现血压、心率、血氧波动，反复胸外按压、电除颤、球囊辅助通气，纤支镜吸痰、肾上腺素静推、去甲肾上腺素泵入，至8:04宣布死亡。,抢救过程,呼吸系统一般概念,呼吸
5、系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈等组成。 上呼吸道：鼻咽喉；下呼吸道：气管 、 支气管、终末细支气管 、 呼吸性细支气管 、 肺实质,支气管树：正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级)自隆突分为左、右主支气管(1级)，后分为叶支气管(2级) 、段支气管(3-4级)逐级分支，管腔变细，最终至肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）,支气管扩张 是指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。,支气管扩张的一般概念,支气管扩张,支气管管壁肌肉 和 慢性气道损伤 弹力支撑组织破坏 支气管不可逆扩张典型临床表现：慢性咳嗽、大
6、量浓痰和反复咯血。最有特征的临床表现：痰液静止后分层：上层为泡沫液层，中层为浑浊黏液层，底层为坏死组织层。6床卢爱娇原有肺结核10年病史，反复少量咳血，近俩年做左肺切除术，此次发病是因肺结核继发支气管扩张大咳血导致窒息死亡。,支气管扩张最严重的潜在并发症,咳血,咳血是指喉及喉以下呼吸任何部位出血，进口排除者,咳血需与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别,X线：轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。典型表现：粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。感染时阴影内出现液平面。CT检查：诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的“金标准”,实验室检查,CT
7、检查,支扩咳血可为小量咳血，表现为血丝痰，也可能是大咳血，一口一口的往外涌。预防和治疗大咳血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。,支扩咳血,少量咳血：100ml/次可以休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射导致血液不能咳出而窒息。,中量咳血：100300ml/次大量咳血： 300ml/次或24h600ml中量或者大量咳血应严格卧床休息，患侧卧位，保证开放气道，注意防止窒息，准备配血。,2012年支扩专家共识指出：一次咳血量超过200ml或24h超过500ml为大咳血，严重可引起窒息。200ml？病房内最大的注射器是50ml，一次性饮水杯一般150ml，家用碗一般为2
8、00ml左右，如果患者一次咳血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是之接吐到地上，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑大小。,何为大咳血？,大咳血患者的死亡原因是窒息，其次是失血性休克。 体健者大咳血死亡率在3050%，体弱者、老年、原有基础性疾病者，窒息死亡率达70%，特别是肺功能差的患者，死亡率达80%以上。,大咳血危害！,大咳血病人窒息应如何抢救？,前兆：患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神 紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。 咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛,大咳血窒
9、息病人的抢救,大咳血急救必须争分夺，防止窒息为主要原则! 1、保持呼吸道通畅 A、解除梗阻：压舌板撬开口，掏出口、鼻积血。 B、体位引流：将病人抱起倒立体位，使病人身体与床成4590，托起头部向背屈。,大咳血窒息病人的抢救,如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 。,大咳血窒息病人的抢救,如以上措施 不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。 有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。,
10、2、吸氧：呼吸道通畅后应高流量氧气吸入，分，直至呼吸困难及紫绀消失。3、止血：建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,大咳血窒息病人的抢救,内镜下止血 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位。,大咳血窒息病人的抢救,采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.,4、输血：对发生失血性休克的病人，应迅速纠正休克，补液、静滴升压药。输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血。 5、密切观察病情变化，对咯血的病人不仅要注意咯血
11、量，还要注意咯血速度及次数，及尿量的变化。观察病人的T、P、R , Bp及心率的变化 。,大咳血窒息病人的抢救,1、尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，促进病灶愈合 2、严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 3、戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 4、饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 5、如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 6、咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热， 应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。,大咯血缓解期的护理,支气管动脉栓塞术（BAE）优势微创，可避免肺切除疗效确切，长效止血安全性高可行性高，费用相对较低对心肺功能要求低,支气管
12、动脉栓塞术,根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞,支气管动脉栓塞术,支气管动脉栓塞术,医务科：不转走？ 7天内院内病情讨论病例（积极治疗） 妇科：（窒息时）胎死宫内 无操作 孕3+月 内科：看不到病灶-做手术结核继发支气管 扩张咳血 （结核病史，做了手术） 有无规范化抗结核治疗？ 垂体后叶素对孕妇的影响？ 急诊：介绍院外抢救的过程 纤支镜下支气管扩张咳血出血点？ 总结：脑死亡不可逆，死亡与胎儿无关，已联系传染病医院会诊，情况危急，无条件转院，积极治疗后不可避免死亡。,院内病例讨论,肺结核是一种经呼吸道传播的慢性疾病，主要通过病人的咳嗽、打喷嚏或飞沫传播，特别是有咳嗽症状排菌肺结核病人，传染性最大，是最主要的传染源。健康人吸入了漂浮在空气中的结核杆菌就有可能感染上结合病。思考：医护人员应该如何防护？,肺结核的防护,感 谢 聆 听,
