门诊病历考核标准(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊病历考核标准项目分值基本要求扣分标准扣分得分一般项目101、内容包括：姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等; 2、急诊患者应加注时、分。缺一项扣2分主诉151、主要症状（或体征)时间; 2、不超出20个字; 3、能导出第一诊断。1、缺一项扣5分; 2、描述有缺陷或超出20个字扣2分; 3、不能导出第一诊断扣5分。病史151、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过出史、个人史和家族史或其他有意义的病史）; 2、育龄期妇女需询问月经史;1、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分; 2、漏填与疾病有关的既往史扣5分; 3、育龄期妇女无询问月经史扣5分;体检201、一般项目检查齐全; 2、主要的阳性体征、必要的阴性体征;